Trojčetná gravidita – etiologie a časná diagnostika

Triple pregnancy – etiology and early diagnosis

Objective: To provide an overview of the etiology and early diagnosis of triple pregnancy, with emphasis on the possibilities of ultrasound and magnetic resonance (MR) imaging. Methodology: Processing of data from the available literature on the issue of triple pregnancy. Conclusion: Spontaneous triple pregnancy conception is rare. In most cases, it is a concept associated with assisted reproduction methods. Multiple pregnancy is associated with a higher incidence of complications during pregnancy and childbirth, but it also has its own specific complications. Chorionicity and amnionicity of multiple pregnancies are two important parameters in determining the strategy of dispensary care in pregnancy and management of childbirth. The use of ultrasound and MR imaging is crucial for their accurate determination in early pregnancy.

Keywords:

multiple pregnancy – triple pregnancy – high-risk pregnancy

Authors: V. Osičková ¹; H. Heřman ² ; R. Pilka ³
Authors‘ workplace: Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Vyškov, p. o. ¹; Ústav pro péči o matku a dítě, Praha ²; Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc ³
Published in: Ceska Gynekol 2022; 87(5): 338-344
Category:
doi: https://doi.org/10.48095/cccg2022338

Overview

Cíl: Podat přehled o etiologii a časné diagnostice trojčetné gravidity, s důrazem na možnosti zobrazení magnetickou rezonancí (MR) a ultrazvukem (UZ). Metodika: Zpracování údajů z dostupné literatury o problematice trojčetné gravidity. Závěr: Spontánní koncepce trojčetné gravidity je vzácná. Ve většině případů se jedná o koncepci spojenou s metodami asistované reprodukce. Vícečetná gravidita je spojena s častějším výskytem komplikací v průběhu těhotenství i porodu, má ale i své specifické komplikace. Při stanovování strategie dispenzární péče v těhotenství a vedení porodu jsou dvěma významnými parametry chorionicita a amnionicita vícečetné gravidity. Pro jejich přesné určení v časném těhotenství je rozhodující využití UZ vyšetření a MR zobrazení.

Klíčová slova:

vícečetná gravidita – trojčetná gravidita – rizikové těhotenství

Úvod

Vícečetná gravidita je stav, kdy se v děloze ženy vyvíjí více než jeden plod [1]. Tento fakt však neplatí absolutně v situacích, kdy se některý z plodů implantuje mimoděložně, např. ve vejcovodu či v děložním hrdle. Podle počtu vyvíjejících se plodů rozlišujeme dvojčetné těhotenství (gemini), trojčetné těhotenství (trigemini) a další. Tato přehledová práce bude dále zaměřena na trojčetné těhotenství a jeho etiologii a časnou diagnostiku s využitím ultrazvukového (UZ) vyšetření a zobrazení magnetickou rezonancí (MR).

Incidence

Incidence trojčetné gravidity je ovlivněna typem početí. Koncepce trojčat u přirozených cyklů se vyskytuje s četností dle Hellinova pravidla – trojčata 1: 852 jednočetných gravidit, což odpovídá poměru 1: 7 225. Výrazný nárůst frekvence vícečetných gravidit pozorujeme v souvislosti s léčbou sterility, kdy převažují stimulované cykly. Můžeme pozorovat vyšší výskyt vícečetných gravidit než před rozvojem metod asistované reprodukce. V roce 2011 vstoupil v platnost zákon o specifických zdravotních službách, který upravuje počet hrazených cyklů ze stávajících tří na čtyři za podmínky, že v prvních dvou cyklech bude implantováno vždy pouze jedno embryo [2]. Již před rokem 2011 měla některá tuzemská pracoviště snahu snížit výskyt vícečetného těhotenství snížením počtu transferovaných embryí za cenu zachování pregnancy rate. V tomto období však řada pacientek upřednostnila transfer více embryí i za cenu rizik spojených s vícečetnou graviditou [3]. V oboru asistované reprodukce se objevují teorie o možnosti vlivu mikromanipulačních technik v rámci IVF (in vitro fertilizace) programu na zvýšeném monochoriálním twinningu. Jedná se zejména o metodu intracytoplazmatické injekce spermie (ICSI) a asistovaného hatchingu (AH), při nichž dochází k drobnému narušení zona pellucida. Při poruše spontánní lýzy zona pellucida může docházet k herniaci embrya přes tento defekt a jeho zaškrcení může být příčinou monochoriálního twinningu. Ve stejné práci je také popisován zvýšený výskyt twinningu při kultivaci embrya po dobu 5 dní ve srovnání s 3denní kultivací [4].

Podle dat Českého statistického úřadu dochází od roku 2011 k postupnému snižování podílu vícečetných porodů z hodnoty 1,9 % na stávající hodnotu 1,3 %. Aktuální zastoupení vícečetných porodů je nicméně stále vyšší, než jaké bylo obvyklé do poloviny 90. let 20. století (okolo 1 %). V roce 2020 se u nás narodila trojčata v pěti případech (to odpovídá 0,046 ‰ ze všech porodů) [5].

Na rozvoji vícečetné gravidity se podílí i jiné faktory než metody asistované reprodukce, např. věk matky (více zastoupené starší rodičky) nebo rasa (nejvíce vícečetných gravidit se vyskytuje u černé rasy, zatímco nejméně u rasy žluté). Četnost vícečetných těhotenství je ovlivněna nejen po ženské linii (ženy schopné polyovulace), ale i po mužské linii. Pokud by mužská účast na těhotenství vícerčat byla zcela náhodná, pak by < 1 % vícerčat mělo mužské příbuzné, kteří zplodili vícečetné těhotenství. Až ve 30 % hodnocených případů však bylo zjištěno, že se vícečetná těhotenství vyskytují v příbuzenstvu otce [6].

V oblasti obce Cândido Gòdol v jižní Brazílii, známé také jako „město dvojčat“ kvůli vysoké frekvenci jejich výskytu, se potvrzuje, že se zde podílí na četnosti těhotenství s vysokou pravděpodobností genetické faktory. Proto by toto místo mohlo v budoucnu pomoci s identifikací přesných genetických faktorů, které mohou ovlivnit četnost nošených plodů [7].

Etiologie

Trojčata můžeme dle etiologie rozdělit na trizygotická, dizygotická a monozygotická. Monozygotická vznikají oplozením jednoho vajíčka jednou spermií s následným rozdělením na tři embrya v období do 14. dne vývoje. Jejich genetická výbava je shodná. Dizygotická trojčata vznikají při splynutí dvou oocytů a dvou spermií, kdy jedno oplodněné vajíčko podlehne následnému rozdělení na dvě embrya. Dvě embrya mají tedy shodnou genetickou výbavu, zatímco jedno embryo má zcela odlišnou genetickou výbavu. Trizygotická trojčata vznikají splynutím tří oocytů se třemi spermiemi, nepodléhají dalšímu dělení, každé embryo má vlastní jedinečnou genetickou výbavu.

Další vývoj závisí na čase rozdělení embryonální tkáně. Pokud se embryo dělí ve fázi blastomery, pak má každý zárodek vlastní amnion, chorion i placentu. Pokud se při formování blastocysty vytvoří dva embryoblasty, pak mají embrya samostatný amnion, ale společný chorion a placentu. Třetí variantou je vznik dvou nebo tří samostatných zárodečných terčíků během notogeneze, pak mají embrya společný amnion, chorion i placentu [8]. Dle chorionicity a amnionicity rozlišujeme šest variant trojčetného těhotenství (tab. 1). Z retrospektivních studií vyplývá, že největší zastoupení mají dichoriální trojčetná těhotenství, a to až ve 44 % [9].

Varianty trojčetného těhotenství dle chorionicity a amnionicity (autor:
Osičková V).<br>
Tab. 1. Variants of triple pregnancy according to chorionicity and amnionicity
(author: Osičková V). — Table 1. Varianty trojčetného těhotenství dle chorionicity a amnionicity (autor: Osičková V).
Tab. 1. Variants of triple pregnancy according to chorionicity and amnionicity (author: Osičková V).

Stanovení chorionicity a amnionicity by mělo proběhnout časně, ideálně již v době detekce těhotenství, je-li to možné. Od těchto dvou parametrů se odvíjí dispenzární péče v celé graviditě a stanovení strategie vedení porodu. Chorionicita je také faktor, který velmi významně ovlivňuje výskyt komplikací spojených s těhotenstvím.

Diagnostika

Ultrazvuk

Diagnózu gravidity lze stanovit pomocí biochemického a UZ vyšetření, které se provádí v průběhu I. trimestru. Biochemická diagnostika je postavena na detekci choriogonadropinu (hCG – human chorionic gonadotropin) v séru nebo moči, hCG je produkován trofoblastem implantovaného embrya.

Vyšetření UZ se zaměřuje na stanovení počtu plodů, chorionicity a amnionicity. Všechny tyto údaje jsou důležité pro zhodnocení rizik, následné prenatální péče, léčby a stanovení strategie vedení porodu. Během všech vyšetření je velmi důležité udržovat konzistentní značení každého plodu, aby nedošlo k jejich záměně.

Chorionicita se stanovuje na základě UZ vyšetření již od 5. gestačního týdne na základě počtu gestačních váčků, stanovení tohoto diagnostického parametru by se mělo opakovat v 9. týdnu těhotenství [10]. U trichoriálních či dichoriálních trojčat mezi choriovými vaky vzniká silná přepážka tvořená rozšířenou placentární tkání, jež zasahuje do dělicí přepážky mezi plody. Přítomnost této přepážky se označuje jako lambda sign (obr. 1a, 1b). Přítomnost znaku lambda při UZ vyšetření je diagnostickou známkou pro přítomnost dvou placent, tedy dvou chorionů. Přítomnost dvou znaků lambda prokazuje trichorionicitu. Naproti tomu tenká membrána se základnou, která se setkává s placentou pod úhlem 90°, známá jako T-sign (obr. 2a, 2b), je diagnostickou známkou monochorionicity. S postupující délkou těhotenství je identifikace lambda a T-sign obtížnější. U trichoriálních těhotenství se mohou tři fetální membrány setkat ve tvaru písmene „Y“, tento obraz je popisován jako zóna ypsilon (obr. 3a, 3b). Nepřítomnost této zóny nevylučuje trichorionicitu v případě, že jsou všechny tři plodové vaky uloženy paralelně vedle sebe [11].

a. Lambda sign, schematické znázornění ultrazvukového
nálezu (autor: Osičková V).<br>
Fig. 1a. Lambda sign, schematic representation of an ultrasound
finding (author: Osičková V). — Image 1. a. Lambda sign, schematické znázornění ultrazvukového nálezu (autor: Osičková V).
Fig. 1a. Lambda sign, schematic representation of an ultrasound finding (author: Osičková V).

Obr. 1b. Lambda sign, ultrazvukový nález (zdroj: publikováno
se souhlasem Gynekologicko-porodnického oddělení
FN Olomouc).<br>
Fig. 1b. Lambda sign, ultrasound finding (source: published
with the consent of the Gynecology and Obstetrics Department
of University Hospital in Olomouc). — Obr. 1b. Lambda sign, ultrazvukový nález (zdroj: publikováno se souhlasem Gynekologicko-porodnického oddělení FN Olomouc).
Fig. 1b. Lambda sign, ultrasound finding (source: published with the consent of the Gynecology and Obstetrics Department of University Hospital in Olomouc).

a. T-sign, schematické znázornění ultrazvukového
nálezu (autor: Osičková V).<br>
Fig. 2a. T-sign, schematic representation of an ultrasound
finding (author: Osičková V). — Image 2. a. T-sign, schematické znázornění ultrazvukového nálezu (autor: Osičková V).
Fig. 2a. T-sign, schematic representation of an ultrasound finding (author: Osičková V).

Obr. 2b. T-sign, ultrazvukový nález (zdroj: publikováno se
souhlasem Gynekologicko-porodnického oddělení
FN Olomouc).<br>
Fig. 2b. T-sign, ultrasound finding (source: published with
the consent of the Gynecology and Obstetrics Department
of University Hospital in Olomouc). — Obr. 2b. T-sign, ultrazvukový nález (zdroj: publikováno se souhlasem Gynekologicko-porodnického oddělení FN Olomouc).
Fig. 2b. T-sign, ultrasound finding (source: published with the consent of the Gynecology and Obstetrics Department of University Hospital in Olomouc).

a. Zóna ypsilon, schematické znázornění ultrazvukového
nálezu (autor: Osičková V).<br>
Fig. 3a. Ypsilon zone, schematic representation of an ultrasound
finding (author: Osičková V). — Image 3. a. Zóna ypsilon, schematické znázornění ultrazvukového nálezu (autor: Osičková V).
Fig. 3a. Ypsilon zone, schematic representation of an ultrasound finding (author: Osičková V).

Obr. 3b. Zóna ypsilon, ultrazvukový nález [11].<br>
Fig. 3b. Ypsilon zone, ultrasound finding [11]. — Obr. 3b. Zóna ypsilon, ultrazvukový nález [11].
Fig. 3b. Ypsilon zone, ultrasound finding [11].

Amnionicitu je možné stanovit až v 8. týdnu těhotenství, v době kdy je amnion viditelný samostatně. Do 8. týdne amniální obal těsně naléhá na embryo, a proto je jeho rozeznání obtížné. Před 8. týdnem gravidity je možné stanovit amnionicitu dle počtu žloutkových váčků, kdy jejich počet odpovídá počtu amniálních obalů. I tento diagnostický parametr by měl být ověřen v pozdějším gestačním týdnu. V odborné literatuře je popisován znak s názvem „black lambda sign“ (obr. 4a, 4b), což je UZ nález odpovídající monochoriální komponentě vícečetné gravidity [10]. K získání prostorové představy o uložení jednotlivých plodů lze využít 3D UZ zobrazení (obr. 5).

a. Black lambda sign, schematické znázornění ultrazvukového
nálezu (autor: Osičková V).<br>
Fig. 4a. Black lambda sign, schematic representation of an
ultrasound finding (author: Osičková V). — Image 4. a. Black lambda sign, schematické znázornění ultrazvukového nálezu (autor: Osičková V).
Fig. 4a. Black lambda sign, schematic representation of an ultrasound finding (author: Osičková V).

Obr. 4b. Black lambda sign, ultrazvukový nález [22].<br>
Fig. 4b. Black lambda sign, ultrasound finding [22]. — Obr. 4b. Black lambda sign, ultrazvukový nález [22].
Fig. 4b. Black lambda sign, ultrasound finding [22].

Ultrazvukový nález trojčat ve 3D – bichorální triamniální
trojčata (zdroj: publikováno se souhlasem Gynekologicko-
porodnického oddělení FN Olomouc).<br>
Fig. 5. Ultrasound find triplets in 3D – bichorial triamniotic
triplets (source: published with the consent of the Gynecology
and Obstetrics Department of University Hospital in
Olomouc). — Image 5. Ultrazvukový nález trojčat ve 3D – bichorální triamniální trojčata (zdroj: publikováno se souhlasem Gynekologicko- porodnického oddělení FN Olomouc).
Fig. 5. Ultrasound find triplets in 3D – bichorial triamniotic triplets (source: published with the consent of the Gynecology and Obstetrics Department of University Hospital in Olomouc).

Magnetická rezonance

Při neadekvátním zobrazení intrauterinních poměrů pomocí ultrasonografie lze s výhodou využít vyšetření gravidní pacientky MR. Dle doposud publikovaných prací je toto vyšetření rezervováno zejména pro období II. a III. trimestru. Limitací vyšetření v I. trimestru je malá velikost vyvíjejícího se plodu a jeho značná pohyblivost [12]. Vyšetření v časné graviditě tedy neposkytne lepší výsledky než UZ zobrazení. Obecně se MR v časné diagnostice vícečetné gravidity užívá velmi zřídka, jedná se obvykle o doplňkovou metodu k UZ vyšetření. Samotné vyšetření trojčetného těhotenství pomocí MR bylo doposud publikováno velmi vzácně. V dostupné literatuře jsme nalezli pouze pět odborných textů.

Vyšetření MR se využívá k důkladné dokumentaci plodů s vrozenými vývojovými vadami, kdy je UZ vyšetření nepřesné např. pro špatné akustické podmínky během vyšetření. MR není limitována obezitou těhotné, oligohydramniem, četností těhotenství ani pozicí plodů. Velkou výhodou je možnost detailního zobrazení orgánů vyvíjejícího se plodu, zejména pak zobrazení centrálního nervového systému s vyloučením akustického stínu vznikajícího při UZ zobrazení mozku skrze osifikovanou lebku plodu. V přehledovém článku Sarah N. Saleem uvádí možnosti MR zobrazení různých vrozených vývojových vad u plodu [12].

Komentář

Shepherd a Smith publikovali kazuistiku s přítomností srostlic, kde byla provedena selektivní fetocida spojeného páru ve 14. probíhajícím týdnu gestace. MR bylo doplňkovou metodou k přesnému popisu srostlic (obr. 6). Třetí plod byl porozen východovým forcepsem z indikace vyčerpané rodičky ve 40. týdnu těhotenství. Matka i novorozenec byli propuštěni 4. den po porodu v dobrém zdravotním stavu do domácí péče [13].

Magnetická rezonance, trojčetná gravidita komplikovaná
přítomností srostlic, 14. týden těhotenství [13].<br>
Fig. 6. Magnetic resonance imaging, triple pregnancy complicated
by conjoined twins, 14th week of pregnancy [13]. — Image 6. Magnetická rezonance, trojčetná gravidita komplikovaná přítomností srostlic, 14. týden těhotenství [13].
Fig. 6. Magnetic resonance imaging, triple pregnancy complicated by conjoined twins, 14th week of pregnancy [13].

Obdobnou kazuistiku publikovala skupina pod vedením H. C. Ozcana. V tomto případě proběhla diagnostika srostlic v trojčetném těhotenství při ultrazvukovém vyšetření v 17. gestačním týdnu. Nález byl ověřen pomocí MR (obr. 7). Ve 21. týdnu těhotenství proběhla selektivní redukce srostlic komplikovaná úmrtím třetího plodu časně po fetoredukci [14].

Magnetická rezonance, trojčetná gravidita
komplikovaná přítomností srostlic, 17. týden
těhotenství [14].<br>
Fig. 7. Magnetic resonance imaging, triple pregnancy
complicated by conjoined twins, 17th week of
pregnancy [14]. — Image 7. Magnetická rezonance, trojčetná gravidita komplikovaná přítomností srostlic, 17. týden těhotenství [14].
Fig. 7. Magnetic resonance imaging, triple pregnancy complicated by conjoined twins, 17th week of pregnancy [14].

Athanasiadis et al prezentovali zcela unikátní případ spojených trojčat. Diagnostika proběhla pomocí UZ a MR vyšetření (obr. 8). Těhotenství bylo ukončeno operačním porodem ve 22. týdnu gestace. Všechny tři plody byly spojeny v oblasti břicha a hrudníku [15].

Magnetická rezonance, spojená trojčata [15].<br>
Fig. 8. Magnetic resonance imaging, conjoined triplets [15]. — Image 8. Magnetická rezonance, spojená trojčata [15].
Fig. 8. Magnetic resonance imaging, conjoined triplets [15].

Zajímavou kazuistiku publikovala skupina A. Ayhana. Jednalo se o trojčetnou graviditu komplikovanou diagnózou clear cell karcinomu cervixu v 18. týdnu gestace. Pacientka podstoupila tři cykly neoadjuvantní chemoterapie, těhotenství bylo ukončeno císařským řezem ve 32. týdnu těhotenství. Ihned po vybavení plodů následovala radikální hysterektomie. V tomto případu byla metoda MR využita ke stagingu tumoru děložního hrdla [16].

Bassil et al publikovali případ trojčetné kornuální gravidity následující po IVF-ET (in vitro fertilizace – embryotransfer). V této publikaci byla MR využita jako komplementární metoda k transvaginálnímu UZ vyšetření, přičemž UZ nález neposkytoval přesnou polohu ektopické gravidity [17].

Rizika vícečetné gravidity

Každé vícečetné těhotenství je spojeno s četnými riziky na straně rodičky i plodů. Velmi významným rizikem se v graviditě stává monochoriální komponenta těhotenství, jejíž nebezpečí plyne zejména ze sdílené placenty. Trojčata s monochoriální placentací mají vyšší riziko nepříznivého výsledku těhotenství ve srovnání s trichoriálními těhotenstvími. Dichoriální triplety mají až 8krát vyšší perinatální úmrtnost než trichoriální. Tyto výsledky jsou následkem sdílení placentárního parenchymu a existence placentárních cévních anastomóz [18]. Některé práce uvádí, že fetoredukcí monochoriální komponenty trojčetného těhotenství lze předejít rozvoji komplikací spojených specificky s monochoriální složkou gravidity [19].

V tab. 2 jsou shrnuta nejčastější rizika, která jsou spojena s vícečetnou graviditou jak na straně matky, tak na straně plodů [1,10,20,21].

Rizika vícečetné gravidity na straně matky i plodů (autor: Osičková V).<br>
Tab. 2. Risks of multiple pregnancy on the mother’s and fetuses’ side (author:
Osičková V). — Table 2. Rizika vícečetné gravidity na straně matky i plodů (autor: Osičková V).
Tab. 2. Risks of multiple pregnancy on the mother’s and fetuses’ side (author: Osičková V).

Závěr

Spontánní koncepce trojčetné gravidity je vzácná. Ve většině případů se jedná o koncepci spojenou s metodami asistované reprodukce. Trigemini v ČR porodí 5–10 žen ročně. Ve většině případů dochází ke spontánní nebo selektivní redukci jednoho či více plodů v průběhu I. trimestru. Při stanovovaní strategie dispenzární péče v těhotenství a vedení porodu jsou dvěma významnými parametry chorionicita a amnionicita vícečetné gravidity. Oba jsou také významné při hodnocení rizika rozvoje komplikací, kdy více komplikací zaznamenáváme v souvislosti s monochoriální komponentou gravidity. Veškerá péče probíhá v perinatologickém centru s ohledem na často nutnou víceoborovou spolupráci v péči o nedonošené plody.

Ultrazvukové zobrazení těhotenství se již stalo zlatým standardem v diagnostice gravidity vůbec, ale taktéž k popisu chorionicity a amnionicity. V indikovaných případech lze MR využít k pozdnímu stanovení chorionicity v období, kdy stanovení chorionicity na základě ultrasonografického vyšetření již není relevantní.

ORCID autorů

H. Heřman 0000-0001-5732-3159

R. Pilka 0000-0001-8797-1894

Doručeno/Submitted: 22. 6. 2022

Přijato/Accepted: 30. 6. 2022

MUDr. Veronika Osičková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Vyškov, p. o.

Purkyňova 235/36

682 01 Vyškov

VerunkaOsickova@seznam.cz

Sources

1. Roztočil A. Porodnictví v kostce. Praha: Grada Publishing 2020.

2. Zákon pro lidi. Předpis č. 373/2011 Sb., Zákon o specifických zdravotních službách, Sbírka zákonů České republiky. Dostupné z: https: //www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-373.

3. Svobodová M, Březinová J, Oborná I et al. Prevence vícečetného těhotenství po metodě IVF/ICSI elektivním transferem jednoho embrya – pilotní studie. Ceska Gynekol 2005; 70 (5): 343–347.

4. Sobek A, Procházka M, Klásková E et al. High incidence of monozygotic twinning in infertility treatment. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2016; 160 (3): 358–362. doi: 10.5507/bp.2016.016.

5. Český statistický úřad. Vývoj obyvatelstva České republiky – 2020, 4. Porodnost, str. 38–50. Dostupné z: https: //www.czso.cz/csu/czso/vyvoj-obyvatelstva-ceske-republiky-2020.

6. Steinman G. Mechanisms of twinning: X. The male factor. J Reprod Med 2008; 53 (9): 681–684.

7. Tagliani-Ribeiro A, Oliviera M, Sassi AK et al. Twin town in South Brazil: a Nazi’s experiment or a genetic founder effect? PLoS One 2011; 6 (6): e20328. doi: 10.1371/journal.pone.0020328.

8. Sadler WT. Langmanova lékařská embryologie. Praha: Grada Publishing 2010.

9. Adegbite AL, Ward SB, Bajoria R. Perinatal outcome of spontaneously conceived triplet pregnancies in relation to chorionicity. Am J Obstet Gynecol 2005; 193 (4): 1463–1471. doi: 10.1016/j.ajog.2005.02.098.

10. Smith N, Smith A. Ultrazvuk v porodnictví – praktická příručka. Praha: Grada Publishing 2006.

11. Mhatre M, Craigo S. Triplet pregnancy: what do we tell the prospective parents. Prenat Diagn 2021; 41 (12): 1593–1601. doi: 10.1002/pd.5852.

12. Saleem SN. Fetal MRI: an approach to practice: a review. J Adv Res 2014; 5 (5): 507–523. doi: 10.1016/j.jare.2013.06.001.

13. Shepherd LJ, Smith GN. Conjoined twins in a triplet pregnancy: a case report. Case Rep Obstet Gynecol 2011; 2011: 235873. doi: 10.1155/ 2011/235873.

14. Ozcan HC, Ugur MG, Mustafa A et al. Conjoined twins in a triplet pregnancy. A rare obstetrical dilemma. Saudi Med J 2017; 38 (3): 307–309. doi: 10.15537/smj.2017.3.16103.

15. Athanasiadis AP, Tzannatos C, Mikos T et al. A unique case of conjoined triplets. Am J Obstet Gynecol 2005; 192 (6): 2084–2087. doi: 10.1016/j.ajog.2004.10.622.

16. Ayhan A, Dursun P, Karakaya BK et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by cesarean radical hysterectomy in a triplet pregnancy complicated by clear cell carcinoma of the cervix: a case presentation and literature review. Int J Gynecol Cancer 2012; 22 (7): 1198–1202. doi: 10.1097/IGC.0b013e31825e0d5a.

17. Bassil S, Gordts S, Nisolle M et al. A magnetic resonance imaging approach for the diagnosis of a triplet cornual pregnancy. Fertil Steril 1995; 64 (5): 1029–1031. doi: 10.1016/s0015-0282 (16) 57923-0.

18. Běhávková K, Krofta L, Macková K et al. Analýza případů monochoriálních dvojčat porozených v Ústavu pro péči o matku a dítě ve čtyřletém období (2012–2015). Ceska Gynekol 2017; 82 (3): 180–189.

19. Sobek A Jr, Procházka M, Klásková E et al. Trojčetní těhotenství se smíšenou chorionicitou po léčbě IVF: je fetoredukce vhodná? Ceska Gynekol 2017; 82 (2): 118–121.

20. Vlašínová I, Hruban L, Janků P et al. Specifické komplikace u monochoriálních biamiálních dvojčat porozených po 24. týdnu gravidity – retrospektivní analýza. Ceska Gynekol 2015; 80 (3): 189–195.

21. Kováčová H, Matura D, Šimetka O et al. Vzácné formy feto-fetální trasfuze v klinické praxi. Ceska Gynekol 2017; 82 (3): 190–196.

22. Yamashita S, Ikemoto Y, Ochiai A et al. Analysis of 122 triplet and one quadruplet pregnancies after single embryo transfer in Japan. Reprod Biomed Online 2020; 40 (3): 374–380. doi: 10.1016/j.rbmo.2019.11.008.