Klíšťová encefalitida v graviditě


Tick-borne encephalitis in pregnancy

A case report describing the case of a young and healthy pregnant patient who manifested tick-borne encephalitis in her peripartal period. This neuroinfection is rare in pregnant women. A more severe encephalomyelitic form of the disease, resulting in lasting consequences, occurred in the patient even though she had recently undergone a proper vaccination. In the course of 11-month observation, her newborn showed no symptoms of the disease nor psychomotor developmental disorders.

Keywords:

neuroinfection – Tick-borne encephalitis – pregnancy – tick-borne encephalitis virus – tick – meningeal symptoms


Authors: M. Kepková
Authors‘ workplace: Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Pelhřimov, p. o.
Published in: Ceska Gynekol 2023; 88(2): 106-109
Category: Case Report
doi: 10.48095/cccg2023106

Overview

Kazuistika popisuje případ mladé zdravé těhotné pacientky, u které se klíšťová encefalitida projevila v peripartálním období. Jedná se o poměrně vzácnou neuroinfekci u gravidních žen. Ačkoli byla pacientka v nedávné době řádně očkována, projevila se u ní těžší encefalomyelitická forma onemocnění, která u ní zanechala trvalé následky. U novorozence nebyly zaznamenány žádné známky onemocnění či narušený psychomotorický vývoj v průběhu 11měsíčního sledování.

Klíčová slova:

gravidita – neuroinfekce – klíšťová encefalitida – virus klíšťové encefalitidy – klíště – meningeální příznaky

Úvod

Onemocnění klíšťovou encefalitidou (KE) vyvolává RNA (RNA – ribonucleic acid) virus klíšťové encefalitidy, který patří do čeledi Flaviviridae. Řadí se mezi arboviry, v tomto případě se jedná o přenos klíšťaty druhu Ixodes ricinus [1]. Rezervoárem jsou převážně lesní a polní hlodavci, divoce žijící zvířata a z domácích zvířat pak ovce, kozy a hovězí dobytek [2]. Byly popsány i nákazy po požití nepasterizovaného mléka infikovaných krav, koz či ovcí nebo po požití mléčných produktů z tohoto mléka vyrobených [3,4]. Výskyt onemocnění má sezónní charakter od března do listopadu s maximem výskytu od května do září. Ročně je v ČR dia­gnostikováno 500–1 000 případů této nemoci, v roce 2021 bylo hlášeno 573 případů klíšťové encefalitidy. Z hlediska incidence byl nejhorší rok 2020, kdy lékaři v ČR zaznamenali celkem 854 případů KE. To byl nejen suverénně nejvyšší počet v Evropě, ale nemocní z ČR tvořili téměř čtvrtinu všech případů v Evropské unii. V rámci ČR bývá nejvyšší výskyt KE zaznamenán v Jihočeském kraji a v Kraji Vysočina [5,6]. Imunita po prodělaném onemocnění je dlouhodobá [3].

Inkubační doba se pohybuje v rozmezí 7–14 dní, po níž přichází dvoufázový průběh onemocnění. V první, viremické fázi se objevuje zvýšená teplota a únava, bolesti hlavy a svalů, ale může proběhnout i zcela asymptomaticky. Po několikadenním afebrilním období nastává druhá, neurologická fáze onemocnění s horečkami, silnými bolestmi hlavy, světloplachostí, zvracením a neurologickými projevy v podobě pozitivních horních i dolních meningeálních příznaků [3].

Klíšťová encefalitida se může projevit různě závažnou formou, od bezpříznakového průběhu až po nejtěžší bulbární formu, která může skončit i selháním životních funkcí a smrtí pacienta (tab. 1).

Table 1. Formy onemocnění klíšťovou encefalitidou [1,7].
Tab. 1. Forms of tick-borne encephalitis [1,7].
Formy onemocnění klíšťovou encefalitidou [1,7].<br>
Tab. 1. Forms of tick-borne encephalitis [1,7].

Dia­gnostika se opírá o epidemiologickou anamnézu přisátého klíštěte, o klinický průběh se specifickými i nespecifickými příznaky. Přínosné bývá neurologické vyšetření s dia­gnostickou lumbální punkcí a cytochemickým vyšetřením likvoru, v němž lze nalézt zvýšenou bílkovinu a lymfocytární pleocytózu. Dia­gnózu potvrdí přítomnost specifických protilátek viru KE ve třídách IgM a IgG v séru a likvoru.

Terapie je symptomatická v podobě klidu na lůžku a podávání analgetik, antipyretik, antiemetik a protiedémové terapie kortikoidy či manitolem, někdy bývá provedena odlehčovací lumbální punkce. Při závažnějších formách onemocnění se podávají vitaminy skupiny B a důležitou roli hraje i následná rehabilitace v případě přetrvávajících paréz končetin či obličeje [1].

Nedílnou součástí profylaxe jsou preventivní opatření při pohybu v přírodě a možnost aktivní imunizace v podobě očkování dětí i dospělých.

Vlastní pozorování

Zdravá 29letá primigravida byla ve 39+4 týdnu gravidity odeslána v červenci 2021 praktikem a neurologem na gynekologické vyšetření pro 4 dny trvající bolesti hlavy a horečky 38–39 °C nejasné etiologie. Neurolog popisuje lehkou meningeální iritaci, anamnéza přisátého klíštěte je negativní, pacientka udává prodělané očkování proti KE před rokem, laboratorní vyšetření je bez výrazného patologického nálezu (leukocyty 16 × 109/l, CRP – C-reaktivní protein 17 mg/l). Porodnický nález vč. ultrazvukového a kardiotokografického vyšetření v normě, hodnoty krevního tlaku (TK) přiměřené (TK 127/87), moč orientačně negativní, bez přítomnosti proteinurie, pacientka bez otoků, při našem vyšetření afebrilní (TT – tělesná teplota 36,8 °C). Pro anamnézu febrilií byla zahájena perorální antibio­tická léčba a doporučena hospitalizace se směřováním k porodu vzhledem k uvedeným potížím při termínové graviditě. Pacientka hospitalizaci odmítla, preferuje ambulantní sledování a spontánní nástup porodu.

K porodu přichází hned následující noc, kdy v 1.00 dochází ke spontánnímu odtoku zkalené plodové vody a nástupu sílící děložní činnosti. Pacientka je GBS (GBS – group B streptococcus) negativní. Při příjmu na porodní sál vaginální nález s brankou 8 cm, TK 105/60, febrilie 38,6 °C, antigenní test na covid-19 negativní, pacientka udává bolesti hlavy. Zajištěna intravenózně antibio­tiky. Ve 4.05 dochází k vaginálnímu porodu, který ukončujeme pro vyčerpanost rodičky vakuumextrakcí. Novorozenec s dobrou poporodní adaptací, bez nutného zásahu pediatrů.

Při překladu na oddělení šestinedělí za 2 hod po porodu je pacientka normotenzní a afebrilní (TT 36,5 °C), ovšem přetrvávají bolesti hlavy různé intenzity a bolestivost šíje, je konzultován neurolog, který doporučuje analgetickou léčbu a pokračování antibio­tik. V odpoledních a večerních hodinách se i přes pokračování antibio­tické terapie objevují febrilní špičky. Pacientka je unavená a výrazně spavá, novorozenec je na šestinedělí v péči novorozeneckých sester. Při pátrání po příčině febrilií bylo doplněno kultivační vyšetření moči a stěru z pochvy s fyziologickým nálezem, zubní vyšetření je negativní (anamnéza bolestí zubů), opakovaný PCR (PCR – polymerase chain reaction) test na covid-19 i výsledek hemokultury jsou také negativní. Po celou dobu hospitalizace byla pacientka normotenzní, porodnický nález přiměřený, taktéž laboratorní vyšetření jsou bez zřejmé patologie (maximální hodnota CRP 41 mg/l a leukocytů 16 × 109/l, oba markery zánětu s postupným poklesem). Vzhledem k nelepšení stavu je pak 1. poporodní den doplněno CT (CT – computed tomography) vyšetření mozku s normálním nálezem.

Pro postupné zhoršování neurologického stavu pacientky 2. poporodní den, kdy je pacientka výrazně spavá, odpovídá s latencí, objevuje se u ní fotofobie a fonofobie, neschopnost vstát z postele, slabost pravé horní končetiny, je neurologem indikováno provedení dia­gnostické lumbální punkce s nálezem obrazu serózní neuroinfekce. Je zahájena protiedémová terapie kortikoidy a intravenózní podávání antivirotik. Likvor a krev jsme odeslali na imunochemické vyšetření.

Pacientka s dia­gnózou meningoencefalitidy nejasné etiologie vyžadující hospitalizaci na monitorovaném lůžku je přeložena na jednotku intenzivní péče infekčního oddělení sousední krajské nemocnice, neboť naše nemocnice infekčním oddělením nedisponuje. V době transportu nejsou známy výsledky imunochemických vyšetření. Novorozenec zůstává na našem novorozeneckém oddělení a později je předán do péče otce. Následující den je laboratorně potvrzena probíhající virová klíšťová encefalitida vzhledem k pozitivitě specifických protilátek KE třídy IgM a IgG v likvoru. Z dokumentace praktického lékaře pacientky je potvrzen údaj o provedeném očkování proti KE, třetí dávka byla aplikována v lednu 2020.

Dle zaslané propouštěcí zprávy z infekčního oddělení bylo pokračováno v antivirotické, antibio­tické a symptomatické terapii, podán Dostinex na potlačení laktace. Ojediněle se objevují myoklonie horních končetin. Během 8denní hospitalizace dochází k postupnému zlepšování stavu a vertikalizaci pacientky. Laboratorní výsledky jsou opakovaně v normě. Pacientka propuštěna ve stabilním stavu do domácího ošetřování. Doporučeny pravidelné kontroly na spádové neurologické ambulanci po dobu 1 roku.

Pátý den od propuštění z infekčního oddělení pacientka přichází na lékařskou pohotovost naší nemocnice pro potíže se zavřením pravého oka, s asymetrií úst, s bolestí hrudní a krční páteře, se slabou a neobratnou pravou horní končetinou, je bez teplot. CT vyšetřením mozku je vyloučena cévní mozková příhoda a neurologem dia­gnostikována periferní paréza pravého faciálního nervu a frustní pravostranná hemiparéza v důsledku prodělané KE před 2 týdny. Na vyšetření mozku magnetickou rezonancí bylo popsáno pouze nespecifické ložisko gliózy v oblasti levého horního mezencefala, pravděpodobně v důsledku proběhlé KE (obr. 1). Během hospitalizace na neurologickém oddělení je popisována přechodně i plegie mimického svalstva, probíhá intenzivní rehabilitace, díky níž dochází k částečnému zmírnění potíží a zlepšení obratnosti pravé horní končetiny. Avšak při dimisi přetrvává výrazná paréza až plegie pravého faciálního nervu. Pacientce je doporučena rehabilitace ambulantní cestou a kontrolní magnetická rezonance mozku v září téhož roku, kde byl popsán stacionární nález. Dále již je pacientka bez evidence návštěv v naší spádové neurologické ambulanci.

Ložisko gliózy vlevo v oblasti
horního mezencefala.<br>
Fig. 1. On the left, a focus of gliosis
in the upper mesencephalon area.
Image 1. Ložisko gliózy vlevo v oblasti horního mezencefala.
Fig. 1. On the left, a focus of gliosis in the upper mesencephalon area.

Dítě po porodu nevykazovalo známky onemocnění KE a ani během 11měsíčního sledování u praktického lékaře nebyla zaznamenána žádná porucha psychomotorického vývoje. Rodiče si u dítěte nepřejí žádné očkování, údajně pro nedůvěru spojenou se závažným průběhem onemocnění matky i přes provedené očkování proti KE.

Diskuze

V rámci popisovaného případu byly pro zpočátku ne zcela specifické příznaky (bolesti hlavy, teplota) v rámci diferenciální dia­gnostiky zvažovány jiné možné příčiny těchto potíží – opakovaným antigenním a PCR testem byla vyloučena možnost onemocnění covidem-19, u nějž jsou popisovány, jako dominantní příznaky, horečka, bolesti hlavy a svalů, kašel, dušnost, popř. ztráta čichu a chuti. V laboratorních parametrech můžeme u tohoto onemocnění pozorovat leukocytózu, lymfopenii, neutrofilii, elevaci CRP, elevaci prokalcitoninu, elevaci transamináz a trombocytopenii [8]. Paralelně byla k vyloučení možné bakteriální infekce doplněna kultivační vyšetření pochvy i moči a následně hemokultura, vše s negativním výsledkem. Pro anamnézu několikadenních bolestí hlavy byl zahájen monitoring krevního tlaku a provedena příslušná laboratorní vyšetření k vyloučení hypertenzního onemocnění v graviditě, resp. preeklampsie jakožto závažného onemocnění, které postihuje až 5 % těhotných žen [9]. Hodnoty krevního tlaku se však při prvotním gynekologickém vyšetření, ale i po celou dobu hospitalizace pohybovaly u naší pacientky v mezích normy, provedená vyšetření moči i krve nesvědčila pro uvedenou dia­gnózu, ostatní klinické příznaky jako bolest epigastria, popř. přítomnost otoků nebyly vyjádřeny. Na základě anamnestického údaje o recentních dentálních potížích při přítomné bolestivosti hlavy bylo provedeno i stomatologické vyšetření – bez nálezu patologie. Vzhledem k dalšímu vývoji klinického stavu při zavedené léčbě analgetiky/antipyretiky a antibio­tiky jsme 2. poporodní den doplnili i CT vyšetření mozku k vyloučení event. nitrolební patologie a následně po opakovaném neurologickém vyšetření dia­gnostickou lumbální punkci, která odhalila probíhající neuroinfekci.

Onemocnění KE bylo poprvé popsáno roku 1931 rakouským lékařem Hansem Schneiderem [10] a do dnešní doby je v odborné literatuře popsáno jen několik jednotlivých případů tohoto onemocnění u gravidních žen [4,11,12]. Byla pub­likována kazuistika dvou těhotných žen z Německa a Švédska, které onemocněly v 19. a 30. týdnu gravidity a u kterých i přes závažný průběh onemocnění s nutností intubace a několikaměsíční intenzivní rehabilitace nedošlo k žádným těhotenským komplikacím. U dětí v průběhu 18měsíčního sledování po porodu nebyla popisována žádná porucha psychomotorického vývoje. U všech tří dětí (v jednom případě se jednalo o dvojvaječná dvojčata) nebyly v pupečníkové krvi odebrané bezprostředně po porodu přítomny specifické protilátky viru KE třídy IgM ani virová RNA detekovatelná metodou PCR. Přítomnost virové RNA nebyla prokázána ani v moči a plodové vodě ně­kte­rých z dětí. Naproti tomu protilátky třídy IgG byly přítomny v pupečníkové krvi všech dětí a spontánně vymizely do 15 měsíců. Ani jedna z matek nebyla očkována a neuváděla údaj o odstraňování klíštěte či konzumaci nepasterizovaného mléka [11].

Až u jedné čtvrtiny všech nemocných chybí anamnéza přisátého klíštěte. Virus mohou přenášet všechna vývojová stadia klíštěte (larva, nymfa i dospělec) a drobné nymfy mohou být nevědomky odstraněny např. při svlékání či podrbání kůže. Naše pacientka zákus klíštěte popírala, přiznávala však odstraňování několika klíšťat u svého psa, údaj o možné konzumaci nepasterizovaného mléka není k dispozici. Na Slovensku, kde je nejčastější výskyt KE způsobený alimentární cestou, byl popsán případ těhotné ženy, která onemocněla ve 37. týdnu gravidity po požití nepasterizovaného ovčího sýra, neuroinfekce měla mírný průběh a pacientka porodila v termínu zdravé děvče, které se během 2,5letého sledování vyvíjelo bez odlišností [4]. Co se týče přenosu KE mateřským mlékem při kojení, v odborné literatuře bývá popisován případ z Litvy [10,13,14], kdy došlo k nákaze u 10denního novorozence od viremické matky skrze mateřské mléko. Ovšem přenos mateřským mlékem je v tomto případě uváděn jen jako jedna z možností nákazy společně s možností nákazy při porodu. Možnost nákazy virem KE prostřednictvím mateřského mléka založenou na dané případové studii proto nelze ani potvrdit, ani vyvrátit [15].

V současné době je ČR zemí s nejvyšším počtem případů KE v celé Evropské unii, proto je doporučeno očkování dospělých jedinců i dětí, vč. žen plánující těhotenství a pohybujících se v rizikových oblastech. Pro očkování v průběhu těhotenství je potřeba důkladně zvážit poměr rizika a přínosu pro matku a plod [16–18].

Závěr

Těhotné ženy jsou zranitelnou skupinou kvůli oslabenému imunitnímu systému, proto mohou být náchylnější k různým infekcím se zvýšeným rizikem závažného průběhu onemocnění. U naší pacientky, ačkoli byla řádně očkována podle konvenčního schématu, se rozvinula těžší encefalomyelitická forma onemocnění, která u ní zanechala trvalé následky. Naštěstí u dítěte nedošlo po porodu k žádným projevům onemocnění ani k odchylkám v psychomotorickém vývoji v průběhu jeho prvního roku života.

Doručeno/Submitted: 12. 7. 2022

Přijato/Accepted: 3. 2. 2023

MUDr. Marie Kepková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Pelhřimov, p. o.

Slovanského bratrství 710

393 38 Pelhřimov

mari.kepkova@seznam.cz


Sources

1. Kümpel P. Klíšťová meningoencefalitida. In: Beneš J (ed). Infekční lékařství. 1. vyd. Praha: Galén 2009: 125–127

2. Duniewicz M. Arbovirózy. In: Duniewicz M, Adam P et al (eds). Neuroinfekce. 1. vyd. Praha: Maxdorf 1999: 119–129.

3. Roháčová H (ed). Neuroinfekce – minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Triton 2001.

4. Hockicková I, Sekula J, Hudáčková D et al. Kliešťová meningoencefalitída u gravidnej pacientky. Klin Mikrobio­l Inf Lék 2019; 25 (1): 16–19.

5. Orlíková H, Lenz P, Vlčková I et al. Klíšťová encefalitida v České republice v roce 2020. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2021; 30 (7–8): 236–245. Dostupné z: http: //www.szu.cz/tema/prevence/ klistova-encefalitida-v-ceske-republice-v-roce-2020-tick.

6. AeskuLab a Unilabs company. Klíšťová encefalitida v České republice. 2022 [online]. Dostupné z: https: //www.aeskulab.cz/cs/blog/2022/Klistova-encefalitida-v-Ceske- republice.

7. Rozsypal H (ed). Základy infekčního lékařství. 1. vyd. Praha: Karolinum 2015.

8. Válková A, Hubka P. Covid-19 jako rizikový faktor intrauterinního úmrtí plodu. Ceska Gynekol 2021; 86 (6): 410–413. doi: 10.48095/ cccg2021410.

9. Vlk R, Matěcha J. Drochýtek V. Prevence preeklampsie – přehledový článek. Ceska Gynekol 2015; 80 (3): 229–235.

10. Růžek D et al (eds). Klíšťová encefalitida. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2015.

11. Divé I, Veje M, Dobler G et al. Tick-borne encephalitis virus (TBEV) infection in pregnancy: absence of virus transmission to the fetuses despite severe maternal disease – a case study. Ticks Tick Borne Dis 2020; 11 (5): 101491. doi: 10.1016/j.ttbdis.2020.101491.

12. Weinmayr LM, Kanz D, Eckenweiler M et al. Acute tick-borne encephalitis during pregnancy – an alarming combination. Ticks Tick Borne Dis 2020; 11 (6): 101512. doi: 10.1016/j.ttbdis.2020.101512.

13. Nejezchlebová H, Bečárová K, Žákovská A. Klíšťata a rizika přenosu nákaz z matky na plod a dítě. Pediatr praxi 2015; 16 (3): 154–155.

14. Dobler G, Gniel D, Petermann R et al. Epidemiology and distribution of tick-borne encephalitis. Wien Med Wochenschr 2012; 162 (11–12): 230–238. doi: 10.1007/s10354-012-0 100-5.

15. Čermáková E, Forejt M. Klíšťová encefalitida a kojení. Čes-slov Pediat 2021; 76 (3): 162–165.

16. Maltezou HC, Effraimidou E, Cassimos DC et al. Vaccination programs for pregnant women in Europe, 2021. Vaccine 2021; 39 (41): 6137–6143. doi: 10.1016/j.vaccine.2021.08.074.

17. Lambert JS. An overview of tickborne infections in pregnancy and outcomes in the newborn: the need for prospective studies. Front Med (Lausanne) 2020; 7: 72. doi: 10.3389/ fmed.2020.00072.

18. Simionescu AA, Streinu-Cercel A, Popescu FD et al. Comprehensive overview of vaccination during pregnancy in Europe. J Pers Med 2021; 11 (11): 1196. doi: 10.3390/jpm11111196.

Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicine

Article was published in

Czech Gynaecology

Issue 2

2023 Issue 2

Most read in this issue
Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account