Rozdíly v poskytování laktačního poradenství v závislosti na typu vzdělání laktačních poradkyň

Overview

Úvod: Laktační poradenství hraje klíčovou roli v podpoře kojení. Kvalita doporučení může ovlivnit délku i výlučnost kojení, která je definována jako podávání pouze mateřského mléka bez jiných tekutin či potravin, s výjimkou léčiv, vitaminů a perorálního rehydratačního roztoku. V ČR působí jak laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním, tak poradkyně bez něj, které absolvovaly specializované kurzy. Mezi skupinami mohou existovat rozdíly v přístupu k péči. Cíl: Porovnat doporučení poskytovaná laktačními poradkyněmi se zdravotnickým vzděláním a bez něj a zjistit, zda se významně liší. Metodika: Kvantitativní šetření proběhlo formou online dotazníku, který vyplnilo 460 kojících žen z ČR a Slovenska. Respondentky konzultovaly s laktačními poradkyněmi buď se zdravotnickým vzděláním (n = 241, profesionální laktační poradkyně), nebo bez zdravotnického vzdělání po absolvování specializovaného kurzu (n = 219, neprofesionální laktační poradkyně). Data byla analyzována (Chi-kvadrát test; p < 0,05). Výsledky: Mezi skupinami byly zjištěny významné rozdíly (p < 0,001). Profesionální poradkyně častěji doporučovaly kojení na vyžádání, alternativní dokrmování a byly zdrženlivější v doporučování pomůcek. Neprofesionální poradkyně častěji doporučovaly dokrmování lahvičkou či pevné intervaly kojení. Závěr: Výsledky poukazují na rozdílnou úroveň odbornosti mezi skupinami a potvrzují význam profesionálního vzdělávání v oblasti laktačního poradenství. Studie podporuje potřebu jednotných standardů péče a důraz na doporučení založená na důkazech.

Klíčová slova:

kojení – laktace – edukace pacienta – poradenství – zdravotní výchova – profesní role

Úvod

Kojení představuje klíčový determinant zdraví matek i dětí a současně přináší významné ekonomické dopady. Celosvětově by podle odhadů dodržování doporučených praktik kojení mohlo každoročně zachránit více než 800 000 dětských životů [1].

V ČR zůstává míra zahájeného kojení po porodu dlouhodobě vysoká. V roce 2023 bylo při propuštění z porodnice plně kojeno 75 % novorozenců, dalších 20 % s dokrmem a 5 % bylo živeno výhradně umělou výživou. Regionální rozdíly však zůstávají výrazné –⁠ v Libereckém kraji činil podíl plně kojených 81 %, zatímco v Ústeckém pouze 66,9 %. Ještě větší rozdíly byly zaznamenány mezi jednotlivými porodnicemi (38–94 %), což poukazuje na potřebu standardizace péče a zajištění kvalifikované laktační podpory napříč regiony [2].

Ačkoli je kojení často vnímáno jako přirozený proces, jeho úspěšnost ovlivňuje celá řada individuálních i systémových faktorů. Jedním z klíčových faktorů je informovanost žen, která významně ovlivňuje délku i výlučnost kojení [3]. Reakcí na tuto potřebu se stal proces profesionalizace laktačního poradenství. Založení Mezinárodní rady certifikovaných laktačních konzultantů (IBLCE –⁠ International Board of Lactation Consultant Examiners) v roce 1985 vedlo ke vzniku systému certifikace s důrazem na formální vzdělávání, praktické zkušenosti a odbornou zkoušku [4,5]. Profesionalizace si žádala spojení komunitních tradic s požadavky odbornosti [6] a byla podpořena také vznikem vědeckého časopisu Journal of Human Lactation, který přispěl ke standardizaci praxe [7].

Profese laktačních poradců se formovala jako odpověď na potřebu odborné podpory kojení, která respektuje jak biologické, tak psychologické aspekty mateřství. S rozvojem zdravotnických a sociálních systémů rostl význam kvalifikované pomoci, což vedlo k ustavení specializované profese se standardizovaným vzděláváním a certifikací [8]. Podpora poskytovaná certifikovanými laktačními poradkyněmi se ukazuje jako efektivní i u žen se specifickými riziky [9,10], přesto však přetrvávají bariéry v přístupu ke kvalitní péči [11].

Díky jasně vymezeným kompetencím, standardizovanému vzdělávání a mezioborové spolupráci se laktační poradenství etablovalo jako respektovaná součást zdravotnické profese [12].

Rozdíly mezi profesionálními a neprofesionálními laktačními poradkyněmi se projevují zejména v úrovni vzdělávání a rozsahu poskytovaných služeb. Certifikované programy připravují odborníky ze zdravotnictví [13], zatímco komunitní programy zapojují peer poradkyně bez zdravotnického vzdělání, které sdílejí kulturní a osobní zkušenosti s klientkami [14].

Soubor a metodika

Studie má charakter kvantitativního průřezového výzkumu zaměřeného na zjištění názorů a zkušeností kojících žen s laktačním poradenstvím v ČR a na Slovensku, a to ve vztahu k profesionalizaci této praxe.

Dotazník o 30 položkách byl vytvořen na základě odborné literatury, předchozích výzkumů a odborných doporučení [1,3,11,15]. Jeho obsah a formulace byly dále konzultovány s expertní skupinou složenou z laktačních poradkyň se zdravotnickým vzděláním i bez něj, s cílem zajistit obsahovou relevanci a srozumitelnost pro cílovou populaci. Dotazník obsahoval uzavřené, polouzavřené a otevřené otázky zaměřené na demografické údaje, způsob vyhledání poradenství, jeho přínos, formu a dostupnost, očekávání žen a subjektivní dopad konzultace na kojení. Před sběrem dat byl dotazník pilotně ověřen v rámci grantu Univerzity Palackého IGA_FZV_2024_009.

Výzkumný soubor tvořily ženy po vaginálním porodu nebo císařském řezu jednočetného těhotenství, které porodily donošené novorozence s porodní hmotností > 2 500 g v období mezi 36. a 42. týdnem těhotenství. Ze studie byly vyloučeny ženy, jejichž novorozenci měli vrozené vývojové vady nebo vyžadovali intenzivní péči. Dotazník byl šířen online, účast byla anonymní a dobrovolná. Sběr dat probíhal v období od dubna 2024 do dubna 2025. Celkem bylo analyzováno 460 validních dotazníků. Studie byla schválena etickou komisí Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci a probíhala v souladu s etickými zásadami výzkumu.

Pro analýzu dat byl použit software IBM SPSS Statistics 23. Nominální proměnné byly porovnávány pomocí Chí-kvadrát testu a Fisherova přesného testu. Ordinální položky byly analyzovány pomocí Mann-Whitney U-testu. Výsledky byly interpretovány samostatně pro každou položku.

Výsledky

Výzkum se zaměřil na doporučení týkající se kojení poskytovaná laktačními poradkyněmi se zdravotnickým vzděláním (např. lékařky, porodní asistentky, všeobecné sestry) a laktačními poradkyněmi bez zdravotnického vzdělání (absolventky specializovaných kurzů). Cílem bylo zjistit, zda mezi oběma skupinami existují významné rozdíly v obsahu a charakteru doporučení v šesti klíčových oblastech.

Informovanost o kojení

Informovanost kojících žen o jednotlivých aspektech kojení se výrazně lišila podle typu laktační poradkyně. Ženy, které konzultovaly s laktační poradkyní se zdravotnickým vzděláním, obdržely ve všech sledovaných oblastech více informací než ty, které byly v péči laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání. Největší rozdíly se projevily u témat správného přiložení dítěte a techniky sání (3,6 vs. 2,4). Nižší hodnocení obdržely laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání také v informovanosti v oblastech bolesti, masáže prsou, poloh, výživy pro kojící ženy, příjmu tekutin a alternativních metod dokrmování (tab. 1).

Doporučované pomůcky a zásahy

Výrazné rozdíly se objevily i v doporučování pomůcek a postupů. Laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání častěji doporučovaly dudlík (56,6 vs. 3,3 %), kojící klobouček (71,2 vs. 9,1 %) nebo sání přes prst (20,1 vs. 5 %). Výsledky dále ukázaly rozdíly v doporučení frenotomie (přerušení uzdičky v ústech). Tento zákrok uvedlo 16,4 % žen po konzultaci s laktační poradkyní bez zdravotnického vzdělání, zatímco u laktačních poradkyň se zdravotnickým vzděláním šlo pouze o 5,0 %. Rozdíly poukazují na odlišný přístup k posuzování situací pravděpodobně i na základě rozdílného vzdělání laktačních poradkyní  (tab. 2).

Doporučení byliny Trigonella foenum-graecum (pískavice řecké)

U doporučení byliny se také ukázaly výrazné rozdíly. Dávkování 3krát denně 3 tablety doporučilo 47,9 % laktačních poradkyň bez zdravotnického vzdělání, ale jen 7,1 % laktačních poradkyň se zdravotnickým vzděláním. Naopak 83,4 % žen v péči laktačních poradkyň se zdravotnickým vzděláním uvedlo, že jim bylina doporučena nebyla, oproti 40,6 % žen v druhé skupině. Laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání byly tedy v doporučování této byliny výrazně aktivnější (tab. 3).

Doporučené metody dokrmování

Ve způsobech dokrmování byly zaznamenány významné rozdíly. Lahvičku doporučilo 86,8 % laktačních poradkyň bez zdravotnického vzdělání, ale jen 9,5 % se zdravotnickým vzděláním. Naopak cévku po prsu doporučilo 48,5 % laktačních poradkyň se zdravotnickým vzděláním oproti 3,2 % laktačních poradkyň bez zdravotnického vzdělání (tab. 4).

Z výsledků vyplývá, že laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním častěji doporučují metody, které podporují pokračování kojení (např. cévku po prsu), zatímco laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání dávají přednost postupům s vyšším rizikem narušení kojení (např. lahvička). Tyto rozdíly mohou odrážet různou úroveň odbornosti a znalostí fyziologie kojení.

Doporučená frekvence kojení

Laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním doporučovaly častěji kojení na vyžádání s možností delší noční pauzy (90,0 %) než laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání (22,8 %). Naopak doporučení kojit 8–10krát denně bylo typické pro laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání (72,1 %) a výjimečné u těch se zdravotnickým vzděláním (8,3 %). Výsledky ukazují rozdílný přístup. Zatímco laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním preferují flexibilní režim podle potřeb dítěte, laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání častěji doporučují pevnou frekvenci kojení (tab. 5).

Doporučení jiných tekutin než mateřského mléka

Laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání doporučovaly podávání dalších tekutin (např. vodu, čaj, glukózu nebo mléko jiných savců) výrazně častěji než laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním. Například čistou vodu doporučily laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání u 47,5 % žen oproti 1,7 % u laktačních poradkyň se zdravotnickým vzděláním. Podobný rozdíl se objevil i u dalších variant. Naopak odpověď „žádná z variant“ zvolilo 94,2 % žen v péči laktačních poradkyň se zdravotnickým vzděláním, ale jen 26,9 % žen, které konzultovaly s laktační poradkyni bez zdravotnického vzdělání. Výsledky naznačují, že laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním důsledněji dodržují doporučení k výlučnému kojení (tab. 6).

Diskuze

Výrazná odlišnost mezi skupinami se projevila v doporučování metod dokrmování. Laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním častěji volily cévku po prsu či stříkačku, zatímco laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání ve většině případů doporučovaly lahvičku. Přístup laktačních poradkyň se zdravotnickým vzděláním je v souladu s mezinárodními doporučeními, která upřednostňují alternativní metody kvůli nižšímu riziku narušení kojení [15,16]. V hodnocení rozsahu poskytnutých informací dosáhly poradkyně se zdravotnickým vzděláním vyšších výsledkůtaké v oblasti masáže prsou (3,4 vs. 1,7). Jemná masáž je doporučována jako nástroj pro zmírnění překrvení a podporu toku mléka, zejména v časném poporodním období [17,18]. Studie prokázaly, že masáž prsou nejen zvyšuje produkci mléka, ale také významně přispívá k rychlejšímu ústupu ucpaných mlékovodů a zmírnění bolesti [19,20]. Výrazný rozdíl byl zaznamenán také v oblasti výživy kojící matky (3,2 vs. 1,6), která má zásadní význam pro podporu laktace i celkové zdraví ženy. Doporučení uvádějí, že již v peripartálním období je vhodné zajistit zvýšený příjem energie, bílkovin, vitaminu D, vápníku a dalších živin. Zároveň je kladen důraz na dostatečný příjem jódu a cholinu, které hrají důležitou roli v neurologickém vývoji dítěte [21,22].

Laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání častěji doporučovaly použití dudlíků (56,6 vs. 3,3 %) a kojících kloboučků (71,2 vs. 9,1 %). Tento rozdíl může souviset s rozdílnou mírou obeznámenosti s odbornými doporučeními. Rutinní použití dudlíků není doporučováno a jejich zavedení by mělo být individuálně zvažováno [23]. Použití dudlíku ve 2 měsících věku bylo navíc spojeno se čtyřnásobně vyšší pravděpodobností předčasného ukončení kojení před 6. měsícem [24]. Kloboučky by měly být používány jen na základě indikace, ideálně pod dohledem zdravotníka, protože nesprávné použití může narušit kojení [25].

Rozdílný přístup se projevil i v doporučeních týkajících se přerušení podjazykové uzdičky (frenotomie). Laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání frenotomii doporučovaly u 16,4 % žen, zatímco laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním pouze u 5,0 % žen. Tento zákrok by měl být indikován pouze v případě prokázaného funkčního omezení, které negativně ovlivňuje kojení, a až po neúspěchu jiných podpůrných opatření [26]. Doporučení rovněž zdůrazňují, že diagnóza ankyloglosie (krátká podjazyková uzdička) by měla vycházet nejen z anatomického nálezu, ale především z funkčních potíží při kojení, přičemž rutinní zákroky bez jasné indikace mohou být neúčelné a potenciálně rizikové [27].

Laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání častěji doporučovaly užívání Trigonelly foenum-graecum (pískavice řecké). Ačkoli je tato bylina běžně využívána jako přírodní galaktogogum, dostupné důkazy o její účinnosti jsou omezené, metodologicky slabé a dávkování nebývá jednotné [28]. Podobně jako u jiných často používaných zásahů, například frenotomie, chybí kvalitní a dlouhodobé studie, a proto je třeba tato doporučení formulovat s opatrností [29].

Rozdíly mezi skupinami byly zřejmé i v doporučovaných metodách dokrmování. Laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním častěji volily alternativní způsoby, zejména cévku po prsu (48,5 vs. 3,2 %), a výrazně méně doporučovaly lahvičku (9,5 vs. 86,8 %). Tento rozdíl odpovídá doporučením, která preferují alternativní metody a varují před lahvičkami [15], a také doporučením, jež upřednostňují kádinky, stříkačky a lžičky jako šetrnější způsoby krmení [30].

Významné rozdíly se objevily také u doporučení frekvence kojení. Laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním častěji doporučovaly kojení na vyžádání (90,0 %), zatímco laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání uváděly nejčastěji frekvenci 8–10krát denně (72,1 %) nebo dokonce méně než 8krát za den (3,7 %), což je v rozporu s doporučeními. Odborná doporučení uvádějí, že kojení by mělo probíhat podle potřeb dítěte, obvykle 8–12krát za 24 hod, bez pevně stanoveného režimu [15,31].

Podávání jiných tekutin než mateřského mléka je doporučováno pouze při jasně definovaných medicínských indikacích, jako je například hypoglykemie nebo dehydratace. Pokud je suplementace nezbytná, má být prioritně podáno mateřské nebo dárcovské mléko, a teprve následně umělá výživa. Způsob podání by měl být zvolen tak, aby co nejméně narušil kojení –⁠ tedy pomocí cévky po prsu, lžičky nebo kádinky, nikoli lahví [15]. Studie z amerických nemocnic ukázala, že doplňování umělou výživou u zdravých donošených novorozenců často probíhá bez lékařské indikace, což může negativně ovlivnit délku a úspěšnost kojení [30]. Tato doporučení korespondují s výsledky výzkumu, které ukázaly výrazné rozdíly v doporučených metodách dokrmování (všechny p < 0,001). Výsledky tak potvrzují, že laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním se častěji řídí doporučeními založenými na důkazech, zatímco laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání mohou vycházet z rutinních či subjektivních zkušeností, které nejsou vždy v souladu s aktuálními klinickými protokoly. Tato zjištění zdůrazňují význam profesionalizace laktačního poradenství a potřebu dostupného a kvalitního vzdělávání v této oblasti.

 

Závěr

Výzkum prokázal statisticky významné rozdíly v doporučeních poskytovaných laktačními poradkyněmi se zdravotnickým vzděláním a bez něj. Laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním častěji doporučovaly přístupy v souladu s mezinárodními protokoly –⁠ zejména kojení na vyžádání, alternativní metody dokrmování a opatrné používání pomůcek či bylin [15,16]. Naproti tomu laktační poradkyně bez zdravotnického vzdělání častěji doporučovaly pevně stanovenou frekvenci kojení, lahvičku, dudlík, kloboučky a pískavici řeckou, přestože tyto intervence mohou narušit kojení.

Zjištění poukazují na rozdílnou úroveň odbornosti a znalostí mezi oběma skupinami laktačních poradkyň a podporují potřebu další profesionalizace této profese. K zajištění kvalitní a jednotné péče je nezbytné vytvořit systém vzdělávání založený na důkazech a zajistit jeho dostupnost všem poskytovatelkám laktačního poradenství. Výsledky mohou sloužit jako podklad pro další diskuzi o systémovém zakotvení odborného laktačního poradenství a potřebě mezioborové spolupráce v péči o kojící ženy. Výzkumy ukazují, že otevřený přístup ke vzdělávacím materiálům a jednotná struktura výuky napříč profesemi mohou zlepšit kvalitu péče i odbornou připravenost poskytovatelů [32], že podpora vedená porodní asistentkou zvyšuje míru exkluzivního kojení a posiluje sebedůvěru matek [33] a že laktační poradkyně se zdravotnickým vzděláním mohou významně přispět i k duševnímu zdraví rodiček [34].