Dopis vydavateli


Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2011; 76(5): 404-405
Kategorie: Zprávy

Se zájmem jsme si přečetli článek dr. Zikána „Profylaktické operace u žen s hereditární dispozicí ke vzniku gynekologických malignit“ [10], který má podat přehled argumentů k vytváření standardu dnešní medicíny a k provádění chirurgických výkonů na adnexech a děloze.

Tyto postupy jsou ovlivněné především posledními poznatky z oblasti chirurgické patologie. V tomto dopisu bychom chtěli upozornit, že současné a zcela recentní poznatky o histogenezi nádoru ovarií absolutně mění pohled na vznik těchto nádorů a jsou v rozporu s mnohými údaji v článku Zikána [10].

Podstatou nového pohledu je, že velmi pravděpodobně skutečně primárními nádory ovaria budou pouze sex-cord gonadální-stromální a germinální tumory, které jsou analogické identickým nádorům varlete. Ostatní nádory, a to především epiteliální nádory ovaria, budou pravděpodobně v ovariu sekundární. Především to platí o vzniku vysoce maligních serózních karcinomů u pacientů s BRCA1 a BRCA2 syndromem. Zdá se, že většina, ne-li všechny, tyto tumory vznikají primárně ve fallopiánských tubách, a to především v jejich fimbriích [2, 3].

Stejně tak se uvažuje o tom, že nejenom vysoce maligní serózní karcinomy, ale i nízce maligní serózní „ovarialní“ nádory nejspíše budou mít původ též ve fallopiánské tubě [5]. Pečlivé vyšetření fimbrií fallopiánských tub u těchto nízce maligních serózních tumorů ovaria téměř vždy odhalí přítomnost „papilární tubární hyperplazie“, a to jak sekretorických, tak ciliárních buněk fimbrií, a ty jsou nejspíš primárním zdrojem těchto nádorů na ovariu, kam se dostanou implantační cestou.

Stejně tak většina, ne-li všechny světlobuněčné a endometrioidní adenokarcinomy ovaria vznikají retrográdním menstruačním tokem, který vede ke vzniku často multifokální peritoneální a ovariální endometriózy, a ta je poté místem vzniku těchto dvou typů epitelových nádorů. Nepřímým důkazem tohoto tvrzení je to, že ženy, které podstupují podvaz vaječníků před vznikem peritoneální a ovariální endometriózy, endometriózu peritonea a vaječníků nemívají. Tento protektivní efekt tubární ligace se vztahuje selektivně jen pro tyto dva druhy nádorů a neplatí pro ostatní tumory ovaria. Nepřímým důkazem vzniku světlobuněčných a endometrioidních adenokarcinomů z endometriózy je přítomnost intrinzických molekulárních abnormalit v eutopickém endometriu včetně přítomnosti aktivačních onkogenních mechanismů [1]. Přítomnost těchto genetických abnormalit nejspíše umožňuje implantaci, přežití a invazi endometrióz na peritoneu a v ovariu [4].

Další nádory, jako např. Brennerův tumor a mucinózní tumory, nejspíše pocházejí z epitelu přechodného typu lokalizovaného v tubo-peritoneální junkci [7], a ne v ovariu. Je velmi pravděpodobné, že velká část mucinózních nádorů ovaria původně vzniká jako Brennerovy tumory a mucinózní komponenta Brennerových tumorů poté přeroste komponentu z přechodných buněk Brennerových tumorů. Důkazem pro toto tvrzení je fakt, že když se v celém rozsahu zpracuje tkáň mucinózních nádorů ovaria k mikroskopickému vyšetření, u velkého procenta případů se zastihne fokální zbytková komponenta Brennerových nádorů [8].

Další subset mucinózních nádorů ovaria, a to gastrointestinálního podtypu, vzniká nezřídka jako přerostlá komponenta ovarialních teratomů. Nejde tudíž o primární epitelový tumor ovaria, ale o novotvar histogeneticky germinální [9].

Tyto nesmírně důležité poznatky jsou též důvodem, proč se prevence epitelových nádorů ovaria nikdy nedařila. Důvod je prostý – nejde o ovariální nádory. A pozorování ovarií jakýmikoli metodami za účelem včasné detekce je málo přínosné, či vůbec nepřínosné!

Morfologické, molekulárně-genetické a patogenetické odlišnosti nádorů ovarií a jejich pohled na ně bude nejspíše vést k přehodnocení způsobu současné detekce, léčby a prevence. Je možné nebo dokonce pravděpodobné, že dosud používaná adnexektomie, kterou autoři článku uvádějí u pacientů s BRCA mutacemi, může být nahrazena salpingektomií, nebo dokonce jen fimbriektomií s benefitem zachovalých funkčních ovarií včetně zachování fertility u pacientek se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu ovaria [4]. Zachování ovarií může být pro ženu velice důležité. V recentní prospektivní studii „Nurses Health Study“ zahrnující téměř 30 000 žen bylo ukázáno, že u pacientek s bilaterální ooforektomií při současné hysterektomii, v porovnání s pacientkami s konzervací ovarií, bylo výrazně vyšší riziko úmrtí z nejrůznějších příčin stejně jako výrazně zvýšené riziko nefatálních koronárních nemocí srdce [6].

Dalším námětem na změnu budoucích operačních postupů by mohlo být nahrazení podvazu vejcovodů jako formy permanentní antikoncepce bilaterální fimbriektomií i jako onkoprevence pro vznik výše zmíněných vysoce maligních serózních karcinomů.

Po přečtení všech výše uvedených novinek z oblasti patologie se nám jeví článek autorů jako již zastaralý.

MUDr. O. Ondič

Bioptická laboratoř s.r.o., Plzeň

Prof. MUDr. M. Michal

Bioptická laboratoř s.r.o.

Mikulášské náměstí 4

326 00 Plzeň


Zdroje

1. Bulun, SE. Endometriosis. N Engl J Med, 2009, 360, p. 268-279.

2. Callahan, MJ., Crum, CP., Medeiros, F., et al. Primary fallopian tube malignancies in BRCA-positive women undergoing surgery for ovarian cancer risk reduction. J Clin Oncol, 2007, 25(25), p. 3985-3990.

3. Carcangiu, ML., Radice, P., Manoukian, S., et al. Atypical epithelial proliferation in fallopian tubes in prophylactic salpingo-oophorectomy specimens from BRCA1 and BRCA2 germline mutation carriers. Int J Gynecol Pathol, 2004. 23(1), p. 35-40.

4. Kurman, RJ., Shih, IM. The origin and pathogenesis of epithelial ovarian cancer: a proposed unifying theory. Am J Surg Pathol, 2010, 34(3), p. 433-443.

5. Li, J., Abushahin, N., Pang, S., Xing, L., et al. Tubal origin of “ovarian“ low-grade serous carcinoma. Mod Pathology, v tisku.

6. Parker, WH., Broder, MS., Chang, E. Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the nurses’ health study. Obstet Gynecol, 2009, 113, p. 1027-1037.

7. Seidman, JD., Yemeljanova, A., Zaino, RJ., et al. The Fallopian tube-peritoneal junction: a potential site of carcinogenesis. Int J Gyneco Pathol, 2010, 30, p. 4-11.

8. Seidman, JD., Khedmadi, F. Exploring the histogenesis of ovarian mucinous and transitional cell (Brenner) neoplasms and their relationship with Walthard cell nests. A study of 120 tumors. Arch Pathol Lab Med, 2008, 132, p. 1753-1760.

9. Wang, R., Gown, AM., Zhao, C., et al. Ovarian mucinous tumors associated with mature teratomas. Morphologic and immunohistochemical analysis identifies a subset of potential teratomatous origin that shares feature of lower gastrointestinal tract mucinous tumors more commonly encountered in the ovary. Am J Surg Pathol, 2007, 31, p. 854-869.

10. Zikán, M. Profylaktické operace u žen s hereditární dispozicí ke vzniku gynekologických malignit. Čes Gynek, 2011, 76, 3, s. 216-221.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Recenze

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2011 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se