Akutní apendicitida v šestinedělí


A case report of acute apendicitis in puerperium

Objective: This article stresses an impact of appropriate management work up in the diagnosis of acute apendicitis in puerperium. Atypical clinical symptoms may cause doubts in diagnosis and may delay necessary surgical intervention.

Design: Case report.

Settings: Department of Gynecology and Obstetrics, 1st Faculty of Medicine, Charles University, and Hospital Na Bulovce, Prague.

Methods: We present a case report describing an atypical presentation of acute apendicitis in early puerperium. Due to atypical course of the disease and atypical imaging locality and morphology, there were doubts about the diagnosis of acute apendicitis, patient was treated conservativelly and the disease later resulted in extensive surgical intervention.

Conclusion: Acute appendicitis is the most common cause of non-urogenital morbidity in puerperium. Management of work up and timing of surgical intervention have key impact on maternal mortality and morbidity.

Keywords:

apendicitis – postpartal – non-urogenital morbidity – surgical intervention


Autoři: M. Mojhová 1;  I. Mikysková 1;  O. Dubová 1;  E. Homolková 1;  M. Mašek 2;  M. Zikán 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika Nemocnice Na Bulovce a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. M. Zikán, Ph. D. 1;  Radiodiagnostická klinika Nemocnice Na Bulovce a 1. LF UK, Praha, primář MUDr. M. Mašek 2
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2019; 84(5): 341-344
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cíl studie: Poukázat na význam správné diagnostiky akutní apendicitidy v šestinedělí, která v případě neobvyklého průběhu může vyvolat pochybnosti při stanovení správné diagnózy a oddálí chirurgický výkon.

Typ studie: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce Praha.

Metodika: V níže prezentované kazuistice uvádíme případ atypického průběhu apendicitidy po porodu, který byl v počátku pro rozpaky chirurgů řešen konzervativně a následně vyžadoval rozsáhlou chirurgickou intervenci.

Závěr: Akutní apendicitida je jednou z nejčastějších příčin non-urogenitální morbidity v šestinedělí. Management vyšetřovacích postupů a časování chirurgické intervence jsou rozhodujícím faktorem mateřské morbidity i mortality.

Klíčová slova:

apendicitida – postpartální – non-urogenitální morbidita – chirurgická intervence

ÚVOD

Akutní apendicitida komplikující šestinedělí se svými možnými devastujícími důsledky neliší od apendicitidy u netěhotných pacientů. Anatomické změny v průběhu těhotenství a následně i šestinedělí zodpovídají za to, jak se může apendicitida klinicky projevit [18]. Incidence akutní apendicitidy v těhotenství je 1 : 750–1500 těhotenství [1, 13]. V šestinedělí je incidence srovnatelná [17], mortalita je však nižší (2 ‰) ve srovnání s těhotenskou apendicitidou, kdy stoupá až k 5 ‰ [18]. Větší počet případů akutní apendicitidy (40 %) je diagnostikován v druhém trimestru [7]. Zbývajících 60 % se rovnou částí dělí do prvního trimestru a období trimestru třetího, porodu a šestinedělí [3, 6].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Z chirurgické ambulance byla pátý den po porodu referována ambulantně vyšetřená 33letá pacientka pro čtyři dny trvající bolesti pravých beder s iradiací do podbřišku. Bolesti se výrazně zhoršily v posledních 24 hodinách. Pacientka dosud žádné operace neprodělala a průběh těhotenství byl fyziologický. Porodila spontánně nekomplikovaně své třetí dítě. Slabé bolesti beder připisovala normálnímu průběhu šestinedělí. Stěžovala si i na bolest v pravé dolní končetině, která limitovala její hybnost a možnost chůze. V předchozích dnech neměla žádný z dalších klinických příznaků, jako je nauzea, vomitus, porucha střevní pasáže nebo zvýšení tělesné teploty. CT vyšetření prokázalo nález abscesového ložiska v břišní dutině (obr. 1, 2). Při klinickém vyšetření na gynekologické klinice bylo popsáno palpačně bolestivé břicho nad niveau s vyklenutím v pravém mezogastriu, tělesná teplota 38 °C. Ultrazvukové vyšetření potvrdilo nález ovoidního útvaru vpravo od dělohy bez jejich vzájemné souvislosti, smíšené echogenity a velikosti 115×84×142 mm. Laboratorní hodnoty leukocytů (19,4×109/l), trombocytóza (451.0×109/l) a CRP (351,7 mg/l ) hovořily jasně pro probíhající zánět, ovšem nejasné etiologie. V rámci diferenciální diagnostiky zvažoval gynekologický tým i možný paravaginální nebo retroperitoneální hematom.

Sagitální řez retroperitoneálního abscesu
Obr. 1. Sagitální řez retroperitoneálního abscesu

Příčný řez retroperitoneálního abscesu
Obr. 2. Příčný řez retroperitoneálního abscesu

Pacientka byla přijata k hospitalizaci na jednotku intenzivní péče gynekologicko-porodnické kliniky. Podána byla trojkombinace antibiotik (Amoksiklav, Gentamycin, Metronidazol) intravenózně, subkutánně byl aplikován nízkomolekulární heparin [10], analgetika. Dále byla odebrána kultivace moči, lochií, hemokultura. Pod ultrazvukovou kontrolou byla po 12 hodinách antibiotické terapie provedena punkce a drenáž ovoidního útvaru vpravo od dělohy, evakuováno 300 ml purulentního sekretu bezprostředně při výkonu a 800 ml následnou drenáží. Po punkci pacientka udává výraznou úlevu, klinický stav se lepší, klesají zánětlivé parametry. Kontrolní ultrazvukové vyšetření potvrdilo regresi tekutinové složky, přetrvávají ale solidní hmoty, což popisuje i CT vyšetření, které navíc poukazuje na souvislost s bazí céka, což by mohlo svědčit pro proběhlou abscedující apendicitidu, případně retroperitoneální absces (obr. 3). Proto bylo 5. den hospitalizace rozhodnuto o chirurgické intervenci. Do dutiny břišní bylo proniknuto z dolní, střední laparotomie, byla provedena resekce adherující části infrakolického omenta nad hmatnou abscesovou dutinou v retroperitoneu (obr. 4). Poté byl útvar postupně odloučen od stěny břišní a stěny pánve. Uvolněno cékum s terminálním ileem a v krustě stěny abscesu postupně identifikován původně retrocékálně uložený apendix, obklopený zánětlivým hmotami. V dalším kroku byla provedena apendektomie a maximální resekce abscesového pouzdra, které sahalo od obturatorní fossy až po kraniální pól pravé ledviny.

Sagitální řez regredovaného abscesu s obsahem solidních
hmot
Obr. 3. Sagitální řez regredovaného abscesu s obsahem solidních hmot

Perioperační nález
Obr. 4. Perioperační nález

V pooperačním období se klinický stav pacient­ky postupně zlepšuje. Podle výsledků kultivací obsahu z abscesové dutiny je upravena antibiotická terapie, podány čtyři jednotky erymasy a dvě jednotky plazmy. Další průběh hospitalizace je nekomplikovaný a pacientka je v dobré kondici dimitována 12. den po výkonu.

DISKUSE

Klinické příznaky apendicitidy se mohou vzhledem k fyziologickým změnám v těhotenství a šestinedělí projevovat atypicky nebo nejsou vyjádřeny v plném rozsahu [2]. Mohou tak být snadno zaměněny za obvyklé tělesné změny po porodu. Bolest v pravém hypogastriu, porucha střevní pasáže, nauzea, zvýšená sedimentace, elevace zánětlivých parametrů a leukocytů se často přisuzují právě symptomům typickým pro šestinedělí [6, 14]. Jejich záměna může způsobit rozpaky při stanovení příčiny infekce v šestinedělí [7], což demonstruje naše kazuistika. V našem případě setřela atypická retrocékální pozice apendixu jinak typické příznaky bolesti v pravém hypochondriu, napodobila bolesti související s postpartální involucí dělohy, vyústila v následnou perforaci apendixu do retroperitonea a vyvinul se rozsáhlý retroperitoneální absces. Svou roli zde sehrála i imunosuprese. Je obecně přijímáno, že v těhotenství je buněčná imunita snížena kvůli toleranci reprezentovaného otcovského příspěvku fetálního genomu, což může komplikovat imunitní odpověď i v šestinedělí.

Častěji se však pomýšlí na puerperální endometritidu, infekci močového ústrojí, tuboovariální absces, trombózu pánevních žil [20], paravaginální a vzácnější retroperitoneální hematomy, ale i torzi adnex. Z negynekologických příčin je třeba vedle apendicitidy zvážit i možnou cholecystitidu [5, 19] a pneumonii. Oddalování stanovení klinické diagnózy apendicitidy souvisí se stoupajícím rizikem komplikací a zvyšuje mateřskou morbiditu i mortalitu [1]. Závažnou komplikací související s odkládáním chirurgické intervence u akutní apendicitidy je perforace [8]. Riziko se pohybuje okolo 14,6 %, ale v případě těhotných dosahuje 
až 43 %, pokud je výkon odložen o dalších 24 hodin [11].

Při podezření na akutní apendicitidu je nejúčinnější vyšetřovací metodou ultrazvukové vyšetření, a to nejen u těhotných pacientek. Je potřeba počítat s rizikem vyšší falešné negativity (interval senzitivity se pohybuje od 67 do 100 %) [16, 22]. Při nejasném nálezu využíváme počítačové tomografie s podáním kontrastní látky.

V těhotenství vždy bedlivě zvažujeme využití metody CT vzhledem k určitému riziku vyplývajícímu z CT záření [16] [22]. Své místo v diagnostice akutní apendicitidy má také vyšetření magnetickou rezonancí [12], které však není dostupné na všech pracovištích. Rozhodující roli ve vývoji komplikací hraje čas, prodleva zvyšuje riziko perforace apendixu a rozvinutí septického stavu [4, 21] v případě odložení chirurgické intervence o 24 hodin. A proto není magnetická rezonance metodou první volby v žebříčku zobrazovacích metod potvrzujících diagnózu. Základní metodou vyšetření je ultrazvuk.

Terapií akutní apendicitidy u těhotných žen je vždy chirurgická intervence. I když je laparoskopická apendektomie akceptována jako bezpečná [9] v těhotenství i v šestinedělí, definitivní volba operační techniky závisí i na dalších faktorech a je vložena do rukou chirurga [23]. V předoperačním i pooperačním období je samozřejmostí dobrá hydratace, prevence trombembolických příhod, terapie bolesti a podání antibiotické léčby [7]. Upřednostnění podání antibiotické terapie v naší kazuistice podtrhuje ojedinělost tohoto případu, kdy optimalizovaná konzervativní léčba minimalizovala riziko septického šoku, který by se pravděpodobně rozvinul v případě primární volby chirurgického výkonu. Jedná-li se o těhotnou ve vyšším gestačním týdnu, zahrnujícím druhý a třetí trimestr, je nutno vzít v potaz i možný stres plodu, riziko předčasného porodu, vyžadující monitorování plodu a podání tokolýzy [7].

ZÁVĚR

Apendektomie je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů v průběhu těhotenství. Ačkoliv se apendicitida objevuje i v šestinedělí, nebývá tato problematika často diskutována. Je také jednou z nejčastějších příčin non-urogenitální morbidity v šestinedělí [1]. Ve svém důsledku může vést i k puerpální sepsi a představuje dilema pro řešení porodníkem i chirurgem. Včasné stanovení diagnózy, optimalizace timingu a strategie chirurgického výkonu je významným faktorem ovlivňujícím výsledek léčby a morbiditu pacientky [15].

MUDr. Martina Mojhová

Gynekologicko-porodnická klinika

Nemocnice Na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha 8

e-mail: martina.mojhova@bulovka.cz


Zdroje

1. Abbasi, N., Patenaude, V., Abenheim, HA. Management and outcomes of acute appendicitis in pregnancy-population; based study of over 7000 cases. BJOG, 2014, p. 1509–1514.

2. Andersen, B., Nielsen, TF. Appendicitis in pregnancy, diagnosis, management and complications. Acta Obstet Gynecol Scand, 1999, 78, p. 758–762.

3. Babler, EA. Perforative appendicitis complicating pregnancy with report of a successful case. JAMA, 1908, 51, p. 1310–1314.

4. Burlinson, CEG., Sirounis, D., Walley, KR., Chau, A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth, 2018, 36, p. 96–107.

5. Casey, BM., Cox, SM. Cholecystitis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol, 1996, 4(5), p. 303–309.

6. Divya, W., Seema, S., Nivedtia, S., et al. Appendicitis in postpartum period: a diagnostic challenge. JCDR, 2015, 9(10), p. QD10–QD11.

7. El Ghali, MA., Kaabia, O., Mefteh, ZB., et al. Acute appendicitis complicating pregnancy: a 33 case series, diagnosis and management, features, maternal and neonatal outcomes. Pan Afr Med J, 2018, 30, p. 212.

8. Elshazzly, M., Bashjawish, F., Shahid, MA., et al. A challenging case of retroperitoneal abscess in a post-partum Crohn‘s disease patient. Am J Case Rep, 2018, 19, p. 773–777.

9. Guterman, S., Mandelbrot, L., Keita, H., et al. Laparoscopy in the second and third trimesters of pregnancy for abdominal surgical emergencies. J Gynecol Obstet Hum Reprod, 2017, 46(5), p. 417–422.

10. Kazim, SF., Inam Pal, K. Appendicitis in pregnancy: experience of thirty eight patients diagnosed and managed at a tertiary care hospital in Karachi. Int J Surg, 2009, 7, p. 365–367.

11. Kuvačič, I., Škrablin, S., Župančic, B, et al. Appendicitis in the early puerperium: case report. Gynaecol Perinatol, 2003, 12(3), p. 130–132.

12. Leyendecker, JR., Gorengaut,V., Brown, JJ. MR imaging of maternal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate postpartum period. 2004, 24(5), p. 301–1316.

13. Ľubušký, M., Ľubušká, L., Procházka, M. Komplikovaný průběh apendicitidy v graviditě. Gynekolog, 2004, 13(4), s. 164–165.

14. Maslovitz, S., Gutman, G., Lessing, J., et al. The significance of clinical signs and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy. Gynecol Obstet Invest, 2003, 56, p. 188–191.

15. Miloudi, N. Acute appendicitis in pregnancy: specific features of diagnosis and treatment. J Visc Surg, 2012, 149, p. e275–e279.

16. Murariu, D., Tatsuno, B., Hirai, CA., et al.Case report and management of suspected acute appendicitis in pregnancy. Hawaii Med J, 2011, 70(2), p. 30–32.

17. Palses, T., Humes, D., Brooks, A. Acute appendicitis. In: Brooks, A., Cotton, BA., Tai, N., Mahoney, PF., eds. Emergency surgery. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2010, p. 29–33.

18. Rafi, J., Haroona, K. Maternal morbidity and mortality associated with retroperitoneal haematomas in pregnancy. JRSM, 2018, 9(1), p. 1–9.

19. Sánchez, AW., García-Benítez, CQ., Torreblanca, CB. Case report. Post cesarean section laparoscopic cholecystectomy for hydrocholecystitis. Ginecol Obstet Mex, 2011, 79(4), p. 230–234.

20. Sultan, AA., West, J., Tata, LJ., et al. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study. Br J Haematol, 2012, 156, p. 366–373.

21. www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg37b/. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium: Acute Management (Green-top Guideline No. 37b).

22. Williams, R., Shaw, J. Ultrasound scanning in the diagnosis of acute appendicitis in pregnancy. Emerg Med J, 2007, 24, p. 359–360.

23. Won, RP., Friedlander, S., Lee, SL. Management and outcomes of appendectomy during pregnancy. Am Surg, 2017, 83(10), p. 1103–1107.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se