Syndrom Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser – ageneze dělohy a pochvy: aktuální znalosti a terapeutické možnosti


Syndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser – uterine and vaginal agenesis: current knowledge and therapeutic options

Objective: Evaluation of existing knowledge of etiopathogenesis, clinical manifestations and treatment options to increase quality of life in women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKH).

Design: Review article.

Setting: Department of Obstetrics and Gynaecology, Second Faculty of Medicine, Charles University and Motol University Hospital, Prague.

Methods: Literature search using the Web of Science, Google Scholar and Medline databases with keywords (absolute uterine infertility factor, AUFI, Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome, MRKH, uterine transplantation) and analysis of articles published in impact and reviewed journals.

Results: MRKH syndrome is defined as congenital agenesis of the upper two-thirds of vagina and uterus in women with normal secondary sexual characteristics and female karyotype (46, XX). The incidence of the syndrome is 1 : 4500 births of female sex children. It is the second most common cause of primary amenorrhea. Recent research has focused on elucidating the genetic origin of the disease, focusing on the research of candidate genes that could be participating in the genesis of Müllerian ducts and their derivatives.

Conclusion: MRKH syndrome now appears as a multifactorial congenital developmental defect based on a combination of genetic predisposition and environmental factors. Modern medicine can help girls with MRKH syndrome to a quality sexual life. It is also able to offer different possibilities of achieving motherhood. In the future, however, further research is needed, in particular on the etiology and pathogenesis of this syndrome to detect a possible genetic basis of the disease.

Keywords:

absolute uterine factor infertility – AUFI – Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome – MRKH – uterus transplantation


Autoři: R. Chmel jr.;  Z. Pastor;  M. Mužík;  T. Brtnický;  M. Nováčková
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, přednosta MUDr. R. Chmel, Ph. D., MHA
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2019, 84, č. 5 s. 386-392
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cíl studie: Zhodnocení dosavadních znalostí o etiopatogenezi, klinických projevech a možnostech léčby vedoucích ke zvýšení kvality života u žen se syndromem Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH).

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Metodika: Literární rešerše s využitím databází Web of Science, Google Scholar a Medline podle klíčových slov (absolute uterine infertility factor, AUFI, Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome, MRKH, uterine transplantation) a analýza článků publikovaných v impaktovaných a recenzovaných časopisech.

Výsledky: MRKH syndrom je definován jako vrozená ageneze horních dvou třetin pochvy a dělohy u žen s normálními sekundárními pohlavními znaky a ženským karyotypem (46, XX). Incidence syndromu je 1 : 4500 narozených žen. Je druhou nejčastější příčinou primární amenorey. Výzkumy posledních let se zaměřují na objasnění genetického původu onemocnění se zaměřením na zkoumání kandidátních genů, které mohou mít uplatnění v genezi Müllerových vývodů a jejich derivátů.

Závěr: MRKH syndrom se dnes jeví jako multifaktoriální vrozená vývojová vada na bázi kombinace genetické predispozice a faktorů zevního prostředí. Moderní medicína dokáže dívkám s MRKH syndromem pomoci ke kvalitnímu sexuálnímu životu. Je také schopna nabídnout různé možnosti dosažení mateřství. V budoucnu je však zapotřebí dalšího výzkumu zejména etiologie a patogeneze tohoto syndromu k odhalení možného genetického podkladu onemocnění.

Klíčová slova:

absolutní uterinní faktor infertility – AUFI – Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom – MRKH – transplantace dělohy

ÚVOD

Syndrom Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) je definován jako vrozená ageneze dělohy a horních dvou třetin pochvy u žen s ženským karyotypem (46, XX). Vaječníky a vejcovody jsou vyvinuty, a proto mají ženy s MRKH syndromem normální ženské sekundární pohlavní znaky. Tato raritní vrozená vada je často diagnostikována až v době adolescence, kdy se manifestuje primární amenoreou a neúspěšnými snahami o vaginální pohlavní styk.

Müllerovy (paramezonefrické) a Wolfovy (mezonefrické) vývody jsou embryonálním základem reprodukčního systému. Müllerovy vývody se u žen diferencují ve vejcovody, dělohu a horní dvě třetiny pochvy, kdežto Wolfovy vývody zanikají. Kongenitální ageneze dělohy a horní části pochvy představuje jednu z forem dysgeneze Müllerových vývodů. Z důvodu odlišného embryonálního základu je dolní třetina pochvy žen s MRKH syndromem vždy vyvinuta. Ageneze dělohy představuje po gonadální dysgenezi druhou nejčastější příčinu primární amenorey dospívajících žen.

MRKH syndrom se klasifikuje na dva základní klinické typy. Typická forma (typ I) je spojena čistě se symetrickou poruchou vývoje kaudálních částí Müllerových vývodů. To znamená, že absentuje děloha a horní část pochvy a přítomny jsou dva rudimentární děložní rohy. Adnexa jsou bez anatomických zvláštností a další anomálie nejsou přidruženy. V případě atypické formy (typ II), která má vyšší prevalenci, jsou kromě uterovaginální ageneze přítomny i další malformace týkající se zejména renálního, skeletálního a kardiálního systému [14]. Nejzávažnější formou typu II je MURCS syndrom (Müllerian Renal Cervical Somite). MRKH syndrom se dnes jeví jako multifaktoriální vrozená vývojová vada na bázi kombinace genetické predispozice a faktorů zevního prostředí.

Cílem této publikace je prezentace aktuálních informací o klinických aspektech tohoto syndromu, jeho možném genetickém podkladu a zaměření se na aktuální terapeutické možnosti, které může současná medicína nabídnout pro zvýšení kvality života těchto žen.

MATERIÁL A METODIKA

Přehledový článek vznikl analýzou metaanalytických, přehledových a původních odborných publikací v impaktovaných a recenzovaných časopisech zabývajících se dysgenezí Müllerových vývodů, syndromem Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser a transplantací dělohy v léčbě absolutního uterinního faktoru infertility (AUFI) u žen s MRKH syndromem. Pro vyhledání informací byly využity databáze Web of Science, Google Scholar a Medline. K identifikaci zdrojů byla použita klíčová slova: absolutní uterinní faktor infertility, AUFI, Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom, MRKH a transplantace dělohy v českém a anglickém jazyce.

ETYMOLOGIE A HISTORIE

První historické zmínky o této anomálii ženských pohlavních cest sahají až do 5. století před naším letopočtem, do doby Hippokratovy, který ve své knize „De la Nature de la Femme“ popsal membranózní obstrukci v pochvě. V roce 1829 August Franz Josef Karl Mayer (1787–1865) popsal ve svém článku děložní duplicity a klasifikoval její typy. Jako čtvrtý pojmenoval typ „uterus bipartitus“, který je dnes označován jako MRKH syndrom. V roce 1830 Müller vyslovil myšlenku, že tento syndrom vzniká následkem poruchy embryonálního vývoje. Carl Freiherr von Rokitansky (1804–1878), rakouský lékař českého původu, popsal v roce 1838 celkem 21 případů žen s duplicitní dělohou. Jedna z žen měla normální vaječníky a vejcovody, chybějící dělohu a uzavřenou pochvu. Rokitansky respektoval předchozí klasifikaci zavedenou Mayerem a popsal tento stav jako jednu z dalších anomálií. Nejprve byla tato kongenitální vada označována jako syndrom Rokitanského, později však byl uznán zásadní příspěvek Mayera a bylo akceptováno označení Mayerův-Rokitanského syndrom. Hermann Küster (1879–1964) ve svém článku Uterus bipartitus solidus rudimentaris cum vagina solida z roku 1910 objasnil první případ tohoto onemocnění u žijící ženy a shrnul dosavadní znalosti. Současně popsal skeletální abnormality a anomálie močových cest asociované s touto chorobou [28].

V 70. letech 20. století švýcarský gynekolog Georges Andre Hauser (1921–2009) vytvořil přehledový článek s historickým kontextem, definicí a klasifikací syndromu [13]. V roce 1970 napsal Vecchietti knihu o této vrozené vývojové vadě a navrhl dodat Hauserovo jméno k celému názvu syndromu.

EPIDEMIOLOGIE

Incidence MRKH syndromu se odhaduje na 1 : 4500 narozených žen. Většina případů se zdá být sporadickou formou onemocnění, ovšem byl také popsán opakovaný výskyt v rodinách [18, 36]. Familiární formy syndromu mohou být vysvětleny autozomálně dominantní dědičností s neúplnou penetrací a variabilní expresivitou [20].

KLINICKÉ PROJEVY

Primární amenorea (absence menstruace po 15. roku života ženy) je obvykle příznakem, s nímž dospívající pacientka s MRKH syndromem přichází k odborníkovi a právě tento symptom by měl být hlavním vodítkem k určení diagnózy vrozené absence dělohy. Ostatní známky pohlavního dospívání zpravidla nevykazují u děvčat s MRKH syndromem žádné abnormality. Vaječníky jsou normálně vyvinuty, produkují oocyty i ženské pohlavní hormony a sekundární znaky pohlavního dospívání proto nevybočují z normy. Klinickým vyšetřením zpravidla vídáme normální zevní genitál ženského typu, pubické ochlupení i vývoj prsních žláz odpovídající stadiu 5 na Tannerově stupnici. Pochvu tvoří různě hluboká (obvykle 1–2 cm) vaginální jamka (vaginal dimple). U žen s MRKH syndromem byly popsány také tumory na vaječnících nebo syndrom polycystických ovarií [23].

PŘIDRUŽENÉ MALFORMACE

Anomálie uropoetického traktu jsou přítomny přibližně u 40 % pacientek s MRKH syndromem. Nejčastěji zahrnují unilaterální agenezi ledviny (23–28 %), ektopii ledviny (17 %), renální hypoplazii (4 %) či podkovovitou ledvinu [26, 29].

Anomálie skeletálního systému se týkají nejčastěji páteře (40 %), méně často obličeje nebo končetin [35]. Mezi páteřní anomálie asociované s MURCS formou patří zejména skolióza a izolované nebo komplexní anomálie obratlů, jako např. Klippelův-Feilův syndrom (fúze segmentů cervikální páteře, omezená pohyblivost, nízká hranice vlasů). Raritně může být přítomna také anomálie lopatek v rámci Sprenglerovy deformity nebo poruchy vývoje končetin (brachymezofalangie, ektrodaktylie, aplazie vřetenní kosti).

Vzácněji se vyskytují u MRKH syndromu poruchy sluchu (10–25 % pacientek) [21]. Jsou způsobeny zejména anomáliemi středního ucha nebo senzoneurálními defekty.

Přidružené vady srdce jsou sice vzácné, ale život ohrožující. Byly popsány případy defektu síňového septa, stenóza plicnice nebo Fallotova tetralogie [24].

ETIOLOGIE

Přesná příčina onemocnění zůstává stále nepoznaná. MRKH syndrom je jednou z forem dysgeneze paramezonefrických vývodů. Müllerovy a Wolfovy vývody jsou embryonálním základem reprodukčního systému. U žen se Müllerovy vývody diferencují ve vejcovody, dělohu a horní dvě třetiny pochvy, kdežto Wolfovy vývody zanikají.

Dříve se předpokládalo, že MRKH syndrom je onemocněním sporadickým, které je dané kombinací určité genetické predispozice a faktorů zevního prostředí. Uvažovalo se o vlivu gestačního diabetu nebo působení chemických a biologických teratogenů. Studie však vyvrátily asociaci syndromu s expozicí známým teratogenům či negativním vlivům různých onemocnění [14, 22].

Právě asociace dysgeneze Müllerových vývodů s řadou extragenitálních abnormalit nabízí otázku, do jaké míry se v etiopatogenezi MRKH syndromu uplatňují specifické geny fetálního vývoje a sexuální diferenciace, jako jsou geny patřící do skupiny HOX a WNT, případně geny kódující anti-mülleriánský hormon (AMH) a jeho receptor [26]. Současný výzkum se soustřeďuje na specifické geny, které mohou být za MRKH syndrom zodpovědné. Nové objevy v etiologii MRKH syndromu mohou v dohledném budoucnu umožnit studie na velkých souborech probandek s využitím moderních genetických vyšetřovacích metod (např. next-generation sequencing) [20].

Výzkum kandidátních genů k poznání etiologie této vrozené vady nevedl v minulosti k relevantním výsledkům. Nebyla prokázána genetická asociace MRKH syndromu s galaktosémií (gen GALT – galactose-1-phosphate uridyl transferase) nebo cystickou fibrózou (gen CFTR – cystic fibrosis transmembrane regulator) [37]. Zkoumáno bylo také široké spektrum genů, které se účastní časného embryonálního vývoje (geny z rodiny WNT, HOX, PAX) [20].

Za zmínku stojí gen WNT4, který reguluje buněčný růst a diferenciaci tkání v období embryogeneze a je rovněž zásadní pro správný vývoj ledvin a vaječníků. Jeho inaktivace vedla v myším modelu k úplnému selhání vytvoření derivátů Müllerových vývodů. V roce 2004 byla popsána mutace WNT4 genu u osmnáctileté dívky s agenezí struktur paramezonefrického původu, unilaterální agenezí ledviny a klinickými známkami hyperandrogenismu [2]. Fenotypově byly příznaky stejné jako u myši s inaktivovaným WNT4 genem. Mutace WNT4 genu vede k maskulinizaci fetálních gonád a nadprodukci androgenů. Správně fungující WNT4 gen potlačuje specifické geny steroidogeneze a důležitý je i v iniciální diferenciaci Müllerových vývodů. Sekvenace WNT4 genu u 19 pacientek s MRKH syndromem však prokázala, že se tento gen na etiopatogenezi MRKH nepodílí [7]. Tento MRKH syndromu blízký syndrom s mutací WNT4 (v současné literatuře označovaný jako WNT4 syndrom) se vyskytuje u žen s karyotypem 46, XX a vyznačuje se absencí derivátů Müllerových vývodů, hyperandrogenismem a různými vrozenými vadami ledvin.

DIAGNOSTIKA

V diagnostice MRKH syndromu jsou zásadní zobrazovací metody, jejichž cílem je zobrazit gynekologické i další případné přidružené anomálie.

První krok představuje ultrazvukové vyšetření, jehož hlavními výhodami jsou zejména rychlost samotného vyšetření a neinvazivní přístup. Ultrazvuk odhalí chybějící dělohu v prostoru mezi močovým měchýřem a rektem a eventuální anomálie ledvin. Alternativou je magnetická rezonance (MRI), která přináší podrobnější popis vnitřního pohlavního ústrojí ženy a orgánů malé pánve. Vaginální aplazie je nejlépe viditelná na transverzálních řezech, ale děložní anomálie jsou lépe zobrazitelné v sagitálních projekcích [38].

Některé studie poukazují na významný přínos magnetické rezonance, která by měla být metodou volby nejen pro kvalitu zobrazení, ale i pro nulovou radiační zátěž. Srovnání výtěžnosti výsledků mezi MRI a diagnostickou laparoskopií je až 95 % [32]. Diagnostická laparoskopie by měla být provedena jen v případě klinických nejasností a při nedostatečné výtěžnosti zobrazovacích metod.

Z genetického vyšetření rezultuje normální ženský karyotyp 46, XX. Hladiny pohlavních hormonů (folikulostimulační hormon, luteinizační hormon, estradiol) jsou v normě a svědčí pro správnou funkci ovarií. Standardní hladiny androgenů i jiných hormonů zpravidla vylučují další endokrinní patologii. Dívky s MRKH syndromem jsou tedy genotypicky, fenotypicky, endokrinologicky i psychosexuálně normální ženy.

Akceptace diagnózy MRKH syndromu je pro dospívající dívku psychicky obtížná, a proto by jí měla být zajištěna okamžitá psychologická podpora. Ženy s MRKH syndromem jsou v gestačním smyslu slova neplodné a právě nemožnost odnosit vlastní dítě má vážné psychické následky po sdělení diagnózy [16].

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Diferenciální diagnostika zahrnuje stavy spojené s primární amenoreou a ženskými sekundárními sexuálními znaky [24]. Patří sem zejména obstrukční vady pochvy a syndrom testikulární feminizace.

Syndrom testikulární feminizace je formou mužského pseudohermafroditismu. Jedná se o X-vázané recesivní onemocnění, tedy postihuje genetické muže a je způsobeno mutacemi genů pro androgenový receptor. Tito jedinci mají ženské zevní pohlavní orgány, vyvinuté prsy, chybějící dělohu a adnexa, slepě zakončenou pochvu a v břišní dutině či v tříslech uložená varlata. Incidence tohoto onemocnění se pohybuje v rozmezí 1 : 20 000 až 1 : 99 000 živě narozených mužů [3].

U obstrukčních anomálií, které zahrnují hymenální atrézii, vaginální či cervikální atrézii a transverzální poševní septum, je základním diagnostickým krokem klinické gynekologické vyšetření.

Dívka s hymenální atrézií se prezentuje normálními sekundárními pohlavními znaky a amenoreou. Udává cyklickou bolestivost v podbřišku, která se zhoršuje každým měsícem a je důsledkem tzv. kryptomenorey – menstruační krev se hromadí v pochvě (hematokolpos), eventuálně i v děložní dutině (hematometra). Při fyzikálním vyšetření lze v poševním introitu nahmatat klenoucí se rezistenci. Problém řeší discize hymenu a vytvoření dostatečně široké komunikace k zajištění evakuace menstruačního obsahu. Incidence je 1 : 2000 žen [19].

Transverzální vaginální septum s parciálním hematokolpos charakterizuje retence menstruační krve v horní části pochvy při její částečné aplazii. Odlišení od předcházející anomálie je klinické – nedosahuje až k hrázi a hymen se nevyklenuje. Řeší se chirurgicky – kolpostomií. Incidence je 1 : 30 000 žen [33].

Cervikální atrézie je vzácná vada, která se vyskytuje ve formě izolované nebo v kombinaci s kompletní či parciální vaginální atrézií. Klinicky se projevuje hematometrou. Operační postup je individuální. Dříve představoval zejména hysterektomii. V současné době se specialisté snaží pomocí laparotomie a hysterotomie vytvořit v urorektálním prostoru neovaginu a tunelizací vytvořit otvor pro neocervix. Operuje se v době těsně po menarche.

Tímto způsobem lze zachovat dělohu pro budoucí fertilitu, přičemž se ženám vytvoří pochva k zajištění pohlavního styku. Porod se vede vždy elektivním císařským řezem. Incidence cervikální atrézie se pohybuje mezi 1 : 80 000 a 1 : 100 000 žen [17].

LÉČBA

Primárním léčebným cílem u žen s MRKH syndromem je zajištění normálního pohlavního styku vytvořením neovaginy.

Řešení vaginální aplazie neoplastikou pochvy je vhodné načasovat do období, kdy je dospívající či mladá žena dostatečně emocionálně vyspělá a odhodlaná vést pohlavní život. Léčba by měla být multidisciplinární a zvolena každé pacientce „na míru“. Vytvoření neovaginy má vždy předcházet psychologické a sexuologické vyšetření. Neovaginu je možné vytvořit chirurgicky i nechirurgicky (dilatací). Postup léčby závisí obvykle na preferencích konkrétních pracovišť. Neinvazivní léčba bývá často metodou volby pro nízký výskyt komplikací a relativně vysokou úspěšnost (viz níže), ale může být použita, pouze pokud vaginální jamka dosahuje před léčbou délky alespoň 2–4 cm. Například American College of Obstetricians and Gynecologists doporučuje pro primární léčbu neovaginy dilatační metody a chirurgická léčba se využívá až v případě neúspěchu konzervativní terapie [8, 25]. Ideální léčba má za cíl vytvořit anatomicky optimální a ze sexuologického hlediska funkční pochvu.

Nejčastěji používanou dilatační terapii představuje Frankova metoda, která byla popsána již v roce 1938 a spočívá ve vytvoření neovaginy používáním dilatátorů s postupně narůstající délkou a průměrem. Dilatace probíhá svépomocí a pro dosažení adekvátního efektu by měla trvat minimálně dvě hodiny denně [30]. Po šesti měsících dilatace je zpravidla dosaženo dostatečné funkční délky a šířky pochvy. Alternativou této metody využívající cyklistickou sedačku je Ingramova metoda. Byla zavedena v 80. letech minulého století a využívá hmotnosti a vlivu gravitace, kdy pacientka sedí v mírném předklonu na sedačce, čímž vytváří tlak na perineum. K dosažení úspěchu se požaduje sezení trvající 15–30 minut několikrát denně [39]. Mezi hlavní výhody obou těchto metod patří minimální morbidita a minimum komplikací. Léčba probíhá v ambulantním režimu a příznivý je i poměr ceny a efektivity. Nevýhody lze spatřit v hrozící non-compliance pacientky, protože terapie je zdlouhavá, a ve vyšším riziku vaginálního prolapsu [6]. Pokud se nechirurgická metoda ukáže nedostatečnou, stále existuje možnost přistoupit k operaci. V takovém případě je určitou výhodou, že pacientky jsou již dříve zvyklé svépomocí dilatovat, neboť dilatace je zásadní i po rekonstrukčních operacích neovaginy.

Operačních metod vytvoření neovaginy je více a není jednoznačný konsenzus, kterou metodu doporučovat. Volba závisí zejména na zvyklostech pracoviště a individuálních zkušenostech operatéra.

McIndoeova metoda sestává ze tří částí. V první fázi operace se provede disekce rektovezikálního prostoru s vytvořením dostatečného místa mezi rektem a močovým měchýřem. Druhou fází je přesun autologního kožního štěpu nejčastěji získaného z gluteální oblasti a ve třetí době probíhá dilatace vaginálními dilatátory.

Zajímavá modifikace McIndeovy metody s využitím autologní in vitro vypěstované vaginální tkáně byla popsána Benedetti Panicim et al. v roce 2015. Principem je odběr biopsie tkáně z vaginálního vestibula o velikosti přibližně 1 cm2. Následně je cestou enzymatické disociace provedena extrakce buněk, ty jsou usazeny na speciální médium a pěstovány. Po dvou až třech týdnech od odběru je vyvinuta kompletní slizniční tkáň. Chirurgický postup dále odpovídá McIndeově metodě. Za rok po operaci vyplnilo 23 pacientek z italské studie FSFI (Female Sexual Function Index) dotazník sexuální spokojenosti. Průměrné skóre činilo 27,2, což označuje uspokojivou kvalitu sexuálního života. Vnímání ženy, že je její pochva tvořena fyziologickou vaginální tkání může hrát důležitou roli v otázce kvality sexuálního styku [1].

V posledních 20 letech se na našem pracovišti používá Vecchiettiho metoda [15], která je založena na vytvoření neovaginy pomocí laparoskopické kontroly a inzerce instrumentária s fantomem, jehož oporný mechanismus je fixován na přední stěně břišní. Fantom je postupně utahován, trakce dovnitř roste a dilatuje vaginální jamku. Ideální je progrese o jeden centimetr denně po dobu sedmi dnů. Poté je Vecchiettiho aparát odstraněn a neovagina pak musí být dilatována alespoň 30 minut denně.

Výše popsané metody vytvářejí dutinu pochvy. Jinou možností je náhrada pochvy preexistujícím kanálem se sliznicí. Příkladem je sigmoideální kolpoplastika. Při této metodě je resekováno zhruba 15 cm tlustého střeva a z odebraného štěpu je vytvořena neovagina. Nevýhodou této metody může být slizniční střevní sekrece, která může narušovat kvalitu sexuálního života ženy s neovaginou [5].

Srovnání funkční a anatomické úspěšnosti chirurgických a nechirurgických metod přineslo zajímavé výsledky. Podle dat Motta a D‘Albertona [30] až 88 % pacientek léčených dilatací dosáhlo anatomického úspěchu – ten byl definován jako délka pochvy 5–7 cm a poševní šíře alespoň 2–4 cm. S výsledkem bylo subjektivně spokojeno 83 % dotázaných pacientek. Skupina pacientek, která podstoupila operační řešení k vytvoření neovaginy, byla spokojena v 76 % případů, avšak anatomického úspěchu dosáhlo pouze 68 % žen. Podle jiných studií absolutní většina mužů nepoznala v průběhu sexuálních aktivit, že jejich partnerky mají chirurgicky vytvořenou pochvu [27, 31].

Komplikace operační léčby jsou vzácné, zahrnují zejména záněty močové trubice, cystitidu, vaginální prolaps či vytvoření vezikovaginální fistuly [6].

KONTROVERZE

Ženy s MRKH syndromem jsou schopny vést po správné komplexní léčbě a vytvoření neovaginy kvalitní sexuální život [27]. Pomocí metod asistované reprodukce mohou také získat geneticky vlastní dítě, a to s využitím surogátního těhotenství nebo pomocí experimentální transplantace dělohy [4, 34]. Další možností dosažení mateřství je adopce. Koncept surogátního těhotenství je povolen v relativně malém počtu zemí a probíhá většinou na komerční bázi tam, kde tato možnost legálně existuje [9, 10]. Raziel et al. na základě výsledků surogátního těhotenství u žen s MRKH syndromem zjistili, že ženy s typickou formou syndromu reagují na hyperstimulaci ovarií v rámci asistované reprodukce lépe a mají i vyšší procento dosažených těhotenství než ženy s atypickou formou tohoto onemocnění [34].

Léčba žen s MRKH syndromem má být multidisciplinární a důležitou součástí je dobrá informovanost o možnostech zlepšení kvality života, včetně možnosti stát se matkou na základě adopce, surogátního těhotenství či v budoucnu možná i cestou transplantace dělohy, přičemž poslední dvě možnosti vždy v kombinaci s metodami asistované reprodukce. Ženy s MRKH syndromem mají kvůli absenci dělohy odlišnou anatomii malé pánve s různou mírou kraniolaterárního uložení ovarií. Odběr oocytů je proto nutné provést v ojedinělých případech transabdominálně a nikoliv transvaginálně, samozřejmě vždy pod ultrazvukovou kontrolou.

Možnost odnosit geneticky vlastní dítě nabízí ženám s MRKH syndromem transplantace dělohy (UTx). UTx je kvalitu života zvyšující vaskulárně kompozitní alotransplantace, jejímž cílem je léčba absolutního uterinního faktoru infertility. Je také první dočasnou transplantací, protože po splnění své reprodukční funkce je děloha odstraněna a ukončena imunosupresivní terapie potlačující rejekci transplantované dělohy. Úspěšným pionýrem na poli transplantace dělohy je multidisciplinární tým ze švédského Göteborgu soustředěný okolo gynekologa prof. Brännströma. Studie UTx probíhají v několika světových centrech (např. Švédsko, Česká republika, USA), jednotlivé transplantace byly provedeny např. v Saúdské Arábii, Turecku, Indii, Německu, Číně, Srbsku a Brazílii. V řadě zemí se na první UTx teprve připravují (např. Japonsko, Francie, Velká Británie). Dosud všechny dokumentované UTx (s výjimkou jedné švédské a jedné saúdsko-arabské) byly ve světě provedeny ženám s agenezí dělohy. Právě tato skupina žen se z etického hlediska považuje za nejvhodnější pro iniciální fáze experimentálních studií.

Česká studie zájmu o UTx ukázala, že až 62 % žen s MRKH syndromem a dříve provedenou Vecchiettiho neoplastikou pochvy žijících plnohodnotným sexuálním životem považuje UTx za jednu z cest řešení své neplodnosti i po poskytnutí kompletních informací o všech známých rizicích a potenciálních komplikacích této léčby [16]. Ani podrobné informace o možných rizicích (po transplantaci ale i v souvislosti s těhotenstvím a porodem) nebyly příčinou jejich odstoupení z připravované experimentální studie UTx v České republice. Je nutné zdůraznit, že UTx je z pohledu ženy s MRKH syndromem nejinvazivnějším a nejriskantnějším postupem na cestě k dosažení mateřství, a proto všechny případné zájemkyně o UTx musí dokonale znát ostatní (méně invazivní) alternativy dosažení mateřství, jejich úskalí, ale i výhody.

ZÁVĚR

MRKH syndrom se dnes jeví jako multifaktoriální vrozená vývojová vada na bázi kombinace genetické predispozice a faktorů zevního prostředí. Moderní medicína dokáže dívkám s MRKH syndromem pomoci ke kvalitnímu sexuálnímu životu. Je také schopna nabídnout různé možnosti dosažení mateřství. V budoucnu je však zapotřebí dalšího výzkumu zejména etiologie a patogeneze tohoto syndromu k odhalení možného genetického podkladu onemocnění.

Podpořeno MZ ČR - RVO FN v Praze-Motole 00064203.

MUDr. Roman Chmel jr.

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: roman.chmel2@fnmotol.cz


Zdroje

1. Benedetti Panici, P., Maffucci, D., Ceccarelli, S., et al. Autologous in vitro cultured vaginal tissue for vaginoplasty in women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: anatomic and functional results. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22, 2, p. 205–211.

2. Biason-Lauber, A., Konrad, D., Navratil, F., Schoenle, EJ. A WNT4 mutation associated with Müllerian-duct regression and virilization in a 46, XX woman. N Engl J Med, 2004, 351, 8, p. 792–798.

3. Boehmer, AL., Brinkmann, O., Brüggenwirth, H., et al. Genotype versus phenotype in families with androgen insensitivity syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, 9, p. 4151–4160.

4. Brännström, M., Johannesson, L., Bokström, H., et al. Livebirth after uterus transplantation. Lancet, 2015, 385, 9968, p. 607–616.

5. Cai, B., Zhang, JR., Xi, XW., et al. Laparoscopically assisted sigmoid colon vaginoplasty in women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: feasibility and short-term results. BJOG, 2007, 114, 12, p. 1486–1492.

6. Callens, N., De Cuypere, G., De Sutter, P., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Hum Reprod Update, 2014, 20, 5, p. 775–801.

7. Clément-Ziza, M., Khen, N., Gonzales, J., et al. Exclusion of WNT4 as a major gene in Rokitansky-Küster-Hauser anomaly. Am J Med Genet A, 2005, 137, 1, p. 98–99.

8. Edmonds, K., Rose, GL., Lipton, MG., et al. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: a review of 245 consecutive cases managed by multidisciplinary approach with vaginal dilators. Fertil Steril, 2012, 97, p. 686–690.

9. Friedler, S., Grin, L., Liberti, G., et al. The reproductive potential of patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome using gestational surrogacy: a systematic review. Reprod Biomed Online, 2016, 32, p. 54–61.

10. Goldfarb, JM., Austin, C., Peskin, B., et al. Fifteen years experience with an in-vitro-fertilization surrogate gestational pregnancy program. Hum Reprod, 2000, 15, 5, p. 1075–1078.

11. Griffin, JE., Edwards, C., Madden, JD., et al. Congenital absence of the vagina. The Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Ann Intern Med, 1976, 85, 2, p. 224–236.

12. Guerrier, D., Mouchel, T., Pasquier, L., Pellerin, I. The Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (congenital absence of uterus and vagina) – phenotypic manifestations and genetic approaches. J Negat Results Biomed, 2006, 5, 1. doi: 10.1186/1477-5751-5-1.

13. Hauser, GA., Schreiner, WE. Mayer-Rokitansky-Kuester syndrome. Rudimentary solid bipartite uterus with solid vagina. Schweiz Med Wochenschr, 1961, 91, p. 381–384.

14. Hoffmann, W., Grospietsch, G., Kuhn, W. Thalidomide and female genital malformations. Lancet, 1976, 2, 7989, p. 794.

15. Charvát, M., Hořejsí, J., Teslík, L. Laparoskopická neoplastika pochvy – modifikace Vecchiettiho operace. Čes Gynek, 2001, 66, 4, s. 247–251.

16. Chmel, R., Novackova, M., Pastor, Z., Fronek, J. The interest of women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome and laparoscopic Vecchietti neovagina in uterus transplantation. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2018, 31, 5, p. 480–484.

17. Jain, N., Sircar, R. Laparoscopic management of congenital cervico-vaginal agenesis. J Gynecol Endosc Surg, 2011, 2, 2, p. 94–96.

18. Jones, HW.Jr., Mermut, S. Familial occurrence of congenital absence of the vagina. Am J Obstet Gynecol, 1972, 114, 8, p. 1100–1101.

19. Lardenoije, C., Aardenburg, R., Mertens, H. Imperforate hymen: a cause of abdominal pain in female adolescents. BMJ Case Rep, 2009. doi: 10.1136/bcr.08.2008.0722.

20. Ledig, S., Wieacker, P. Clinical and genetic aspects of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Med Genet, 2018, 30, 1, p. 3–11.

21. Letterie, GS., Vauss, N. Müllerian tract abnormalities and associated auditory defects. J Reprod Med, 1991, 36, 11, p. 765–768.

22. Martínez-Frías, ML., Bermejo, E., Rodríguez-Pinilla, E., et al. Epidemiological analysis of outcomes of pregnancy in gestational diabetic mothers. Am J Med Genet, 1998, 78, 2, p. 140–145.

23. Miao, Y., Wen, J., Huang, L., et al. Diagnosis and management of ovarian tumor in Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome. Biomed Res Int, 2018, 2369430. doi: 10.1155/2018/2369430.

24. Morcel, K., Guerrier, D., Watrin, T., et al. The Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome: clinical description and genetics. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008, 37, 6, p. 539–546.

25. Nadarajah, S., Quek, J., Rose, GL., et al. Sexual function in women treated with dilators for vaginal agenesis. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2005, 18, p. 39–42.

26. Oppelt, P., Renner, SP., Kellermann, A., et al. Clinical aspects of Mayer-Rokitansky-Kuester-Hauser syndrome: recommendations for clinical diagnosis and staging. Hum Reprod, 2006, 21, 3, p. 792–797.

27. Pastor, Z., Fronek, J., Novackova, M., Chmel, R. Sexual life of women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome after laparoscopic Vecchietti vaginoplasty. Sex Med, 2017, 5, 2, p. 106–113.

28. Patnaik, SS., Brazile, B., Dandolu, V., et al. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome: a historical perspective. Gene, 2015, 555, 1, p. 33–40.

29. Pittock, ST., Babovic-Vuksanovic, D., Lteif, A. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser anomaly and its associated malformations. Am J Med Genet A, 2005, 135, 3, p. 314–316.

30. Pizzo, A., Lagana, AS., Sturlese, E., et al. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: embryology, genetics and clinical and surgical treatment. ISRN Obstet Gynecol, 2013, 628717. doi: 10.1155/2013/628717.

31. Poland, ML., Evans, TN. Psychologic aspects of vaginal agenesis. J Reprod Med, 1985, 30, 4, p. 340–344.

32. Preibsch, H., Rall, K., Wietek, BM., et al. Clinical value of magnetic resonance imaging in patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome: diagnosis of associated malformations, uterine rudiments and intrauterine endometrium. Eur Radiol, 2014, 24, 7, p. 1621–1627.

33. Rahman, H., Trehan, N., Singh, S., Goyal, M. Transverse vaginal septum with secondary infertility: a rare case. J Minim Invasive Gynecol, 2016, 23, 5, p. 673–674.

34. Raziel, A., Friedler, S., Gidoni, Y., et al. Surrogate in vitro fertilization outcome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Hum Reprod, 2012, 27, 1, p. 126–130.

35. Strübbe, EH., Lemmens, JA., Thijn, CJ., et al. Spinal abnormalities and the atypical form of the Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Skeletal Radiol, 1992, 21, 7, p. 459–462.

36. Tiker, F., Yildirim, SV., Barutçu, O., Bagiş, T. Familial müllerian agenesis. Turk J Pediatr, 2000, 42, 4, p. 322–324.

37. Timmreck, LS., Gray, MR., Handelin, B., et al. Analysis of cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene mutations in patients with congenital absence of the uterus and vagina. Am J Med Genet A, 2003, 120A, p. 72–76.

38. Troiano, RN., McCarthy, SM. Mullerian duct anomalies: imaging and clinical issues. Radiology, 2004, 233, 1, p. 19–34.

39. Williams, JK., Lake, M., Ingram, JM. The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis and stenosis. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 1985, 14, 2, p. 147–150.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se