Lactobacillus iners-dominantní vaginální mikrobiota v těhotenství


Lactobacillus iners-dominated vaginal microbiota in pregnancy

Objective: To summarize current knowledge regarding Lactobacillus iners-dominated vaginal microbiota in pregnancy, as well as an association between the presence of Lactobacillus iners and pregnancy complications

Type of study: Review.

Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital Hradec Kralove, Charles University, Faculty of Medicine in Hradec Kralove.

Methods and results: In this review, the results from literature available about the presence of L. iners-dominated microbiota in pregnancy and the association between the presence of L. iners-dominated microbiota and abortion, spontaneous preterm delivery with intact membranes, and preterm prelabor rupture of membranes are summarized.

Conclusion: L. iners-dominated vaginal microbiota appears to be associated with an increased risk of the development of specific pregnancies pathologies.

Keywords:

microbiota – premature birth – Lactobacillus iners


Autoři: J. Mls;  J. Stráník;  M. Kacerovský
Působiště autorů: Porodnická a gynekologická klinika FN, Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. J. Špaček, Ph. D., IFEPAG
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2019, 84, č. 6 s. 463-467
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cíl studie: Shrnutí aktuálních poznatků o vaginálním mikrobiomu s dominujícím druhem Lactobacillus iners v těhotenství a o možných souvislostech mezi tímto mikrobiomem a vznikem porodnických patologií.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Porodnická a gynekologická klinika FN a LF UK, Hradec Králové.

Metodika a výsledky: V této přehledové práci byla provedena rešerše aktuálních článků zabývajících se existencí vaginálního mikrobiomu s dominujícím druhem Lactobacillus iners v těhotenství a případným vlivem tohoto mikrobiomu na vznik spontánního potratu, předčasného porodu se zachovaným vakem blan a předčasného odtoku vody plodové před termínem porodu.

Závěr: Vaginální mikrobiom s dominantním druhem L. iners je nejspíše spojen se zvýšeným rizikem vzniku některých porodnických patologií.

Klíčová slova:

mikrobiom – předčasný porod – Lactobacillus iners

ÚVOD

Lactobacillus iners, druh bakterie rodu Lactobacillus, byl poprvé popsán v roce 1999 na základě analýzy bakteriální 16S rRNA pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) [10]. L. iners nelze kultivovat na běžných selektivních půdách pro laktobacily, např. de Man-Rogosa-Sharpe agaru, díky jeho specifickým metabolickým nárokům, a proto dříve unikal pozornosti [18]. Na základě výsledků nekultivačních analýz je L. iners považován za nejhojněji se vyskytující bakterii ve vaginálním mikrobiomu specifických populací žen [33, 36].

L. iners se od ostatních druhů laktobacilů výrazně odlišuje svojí biochemickou aktivitou [11], která se odráží i na jeho obtížné kultivaci [18]. L. iners nemá schopnost produkovat D-laktát, syntetizovat de novo žádné aminokyseliny. Také H2O2 vytváří jen v omezené míře. Je však vybaven geny pro Fe-S clustery a četnými CRISPR (clustered regularly interspaced short palindromic repeats) – DNA regiony zajišťujícími bakteriím odolnost proti bakteriofágům [13]. L. iners je také vybaven geny pro utilizaci glykogenu a vychytávání maltózy a manózy [4]. U některých kmenů L. iners je prokázána i produkce druhově specifického toxického inerolysinu [2, 27]. Schopnosti specifické adaptace L. iners, např. velmi dobrá adheze k humánnímu fibronektinu, jsou klíčové pro účinnou kolonizaci a jeho následnou perzistenci v poševním prostředí [22].

Podstatná redukce velikosti genomu L. iners na přibližně 1.3 Mbp oproti asi 2–3 Mbp dalších laktobacilů napovídá o jedné nebo i několika prudkých evolučních změnách v rámci specifičtější adaptace této bakterie na vaginální prostředí [11]. Na rozdíl od dalších druhů vaginálních laktobacilů byl L. iners izolován pouze z pochvy [21]. Velikostí svého genomu se již řadí k obligátním symbiontům/parazitům – ke svému přežití potřebuje jednu konkrétní lokalitu svého hostitele [21].

Jaké jsou tedy hlavní mechanismy, kterými je L. iners schopen negativně ovlivnit svého hostitele? Jedná se o působení na více úrovních: i) vyvolává poruchu regulace epiteliální bariérové funkce přímo na základě štěpení adhezivních junkčních proteinů (produkuje specifický cytotoxický inerolysin) [27]; ii) alterací zánětlivé reakce [1]; či iii) změnou epigenetické regulace na podkladě alterace miRNA [1]. Byla prokázána zvýšená permeabilita epiteliálních buněk ektocervixu a endocervixu po expozici metabolitům L. iners, stejně jako zvýšení koncentrace solubilního epiteliálního kadherinu [1].

L. iners postrádá gen pro D-laktátdehydrogenázu, a proto nemůže, na rozdíl od ostatních druhů rodu Lactobacillus, produkovat D-laktát [21]. L-laktát je produkován všemi laktobacily, některými dalšími bakteriemi i samotnými epiteliálními buňkami pochvy, a také plní významné biologické role [3]. Jeho izomer D-laktát představuje také důležitou signální molekulu [35]. Při změně poměru mezi L- a D-laktátem dochází k lokálnímu zvýšení produkce vaginálního induktoru extracelulární matrixové metaloproteinázy (EMMPRIN), a tím i ke zvýšené aktivitě matrixových metaloproteináz (MMP). MMP hrají klíčovou roli při rozrušení integrity cervikální bariéry [35]. To může mít za následek ascendentní průnik bakterií do dělohy a v případě gravidity do amniální dutiny [26].

L. iners není schopen na rozdíl od L. crispatus interakcí svých metabolitů snižovat aktivitu receptorů pro nebezpečné vzory (např. toll-like receptory). L. iners proto není schopen snižovat intenzitu zánětlivé odpovědi, která se podílí na vzniku některých porodnických patologií [7]. Vaginální epiteliální buňky v dominantní přítomnosti L. iners vykazují nižší úroveň autofagie, vyšší produkci stresového proteinu hsp70 a celkově vyšší sekreci proinflamatorních mediátorů než v přítomnosti L. crispatus [19]. Proto bylo například u žen s L. iners-dominantní vaginální mikrobiotou prokázáno zvýšené riziko získání infekce Chlamydia trachomatis [32].

Vaginální mikrobiom je unikátní tím, že ve většině případů mu dominuje jeden typ laktobacilů [29]. Ravel navrhl rozdělení vaginálního mikrobiomu do takzvaných mikrobiálních komunitních typů (CST, community state types) [28]. V typech I, II, III a V je dominantním druhem některý z laktobacilů – u CST I je to L. crispatus, u CST II L. gasseri, u CST III L. iners a u CST V L. jensenii [28]. CST IVB a IVA jsou polymikrobiální, bez přítomnosti jediné typické dominantní bakterie, přičemž u typu IVA je společný výskyt L. iners nebo jiného druhu laktobacila se striktně anaerobními bakteriemi, zatímco typ IVB je asociován s bakteriemi spojovanými tradičně s bakteriální vaginózou [28].

ZMĚNY VAGINÁLNÍHO MIKROBIOMU BĚHEM FYZIOLOGICKÉ GRAVIDITY

Stoupající hladiny estrogenu během gravidity mají za následek mimo jiné zvýšenou akumulaci glykogenu v poševním epitelu, který funguje jako preferenční zdroj energie pro laktobacily [23]. V graviditě za normálních okolností dochází ve vaginálním mikrobiomu ke zvyšování jejich četnosti minimálně u žen bílé rasy a také ke snižování mikrobiální diverzity [20]. V průběhu těhotenství byl prokázán nárůst relativní četnosti všech laktobacilárních druhů s výjimkou právě L. iners, jehož výskyt se nemění. Zároveň také dochází ke snižování výskytu anaerobních bakterií [30, 31]. Po porodu dochází opětovně ke snížení laktobacilární dominance a zvýšení druhové diverzity vaginálního mikrobiomu [20].

LACTOBACILLUS INERS-DOMINANTNÍ VAGINÁLNÍ MIKROBIOTA A SPONTÁNNÍ ABORT

Studie Nasioudise a kolektivu prokázala ve skupině 155 žen významně častější dominanci L. iners u těhotných pacientek po jednom nebo více spontánních abortech (ovšem též u žen po fyziologických porodech) než u žen těhotných poprvé [24]. Naproti tomu L. crispatus-dominantní mikrobiota byla častější u žen těhotných poprvé [24].

LACTOBACILLUS INERS-DOMINANTNÍ VAGINÁLNÍ MIKROBIOTA A SPONTÁNNÍ PŘEDČASNÝ POROD SE ZACHOVANÝM VAKEM BLAN

Romero a kolektiv ve své studii nenalezli rozdíly v typech vaginálních mikrobiomů mezi ženami, které porodily předčasně (18 pacientek), a těmi, jež porodily v termínu porodu (72 pacientek) [30]. U 61% žen porodivších předčasně byla prokázána přítomnost histologické chorioamniitidy v placentě a plodových obalech [30].

Hyman a kolektiv popsali vyšší výskyt L. iners-dominantního mikrobiomu u těhotných žen afroamerického a hispánského původu. U těhotných žen kavkazské rasy byl relativně vyšší podíl L. crispatus- a L. gasseri-dominantní vaginální mikrobioty [14]. U 17 těhotných žen s předčasným porodem byla nalezena vyšší diverzita vaginálního mikrobiomu [14].

Studie autorů Petricevic a kolektivu zkoumala vliv diverzity laktobacilárních druhů na počátku gravidity na riziko následného předčasného porodu [25]. L. iners-dominantní vaginální mikrobiota byla detekována u 85 % (11/13) žen, jež porodily předčasně. Na druhé straně pouze u 16 % (16/98) žen, které rodily v termínu [25]. Přítomnost L. iners-dominantní vaginální mikrobioty na počátku gravidity může být spojena se zvýšeným rizikem předčasného porodu [25].

Kindinger a kolektiv ve své práci popsali vztah mezi cervikální insuficiencí (funkční délka cervixu méně než 25 mm u asymptomatické pacientky), předčasným porodem do gestačního stáří 34+0 týdnů a přítomností L. iners-dominantní vaginální mikrobioty v 16. týdnu gravidity [17]. Naproti tomu přítomnost L. crispatus-dominantní vaginální mikrobioty byla vysoce prediktivní pro porod v termínu [17]. Podávání progesteronu nemělo vliv na složení vaginálního mikrobiomu ani nesnížilo frekvenci předčasných porodů u těhotných žen s L. iners-dominantní vaginální mikrobiotou [17].

Fretias a kolektiv provedli studii na 46 těhotných ženách [12]. Stanovení vaginální mikrobioty proběhlo v 16. týdnu gravidity. Zvýšené riziko předčasného porodu bylo spojené se zvýšenou diverzitou non-laktobacilového vaginálního mikrobiomu [12]. Nicméně nebyla nalezena závislosti mezi CST a předčasným porodem [12].

PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY PŘED TERMÍNEM PORODU

Studie z roku 2015 provedená na 61 ženách s předčasným odtokem plodové vody před termínem porodu (PPROM) prokázala, že výskyt CST bez dominance laktobacilů (CST IVA a IVB) v cervixu je spojen s vyšší intenzitou cervikální zánětlivé odpovědí, stanovené hladinou interleukinu-6 v cervikální tekutině, vyšší prevalencí přítomnosti mikrobiální invaze do amniální dutiny a intraamniálního zánětu [16]. Přítomnost L. iners-dominantní cervikální mikrobioty měla opačný, protektivní efekt [16]. V zkoumané skupině byla relativně nižší prevalence CTS III, tedy L. iners-dominantní mikrobioty, oproti fyziologické graviditě a nulový výskyt CTS II a V [16]. U 70 % všech případů byla přítomna histologická chorioamnionitida v placentě a plodových obalech. L. iners-dominantní cervikální mikrobioty CST I byl spojen s jejím nižším výskytem a také se sníženou četností DNA Ureaplasma v plodové vodě [16].

Studie Paramel a kolektivu popsala u 36 pacientek s PPROM abnormální složení těhotenského vaginálního mikrobiomu charakterizované vysokou bakteriální diverzitou a nízkou stabilitou. Studie také popsala nízkou prevalenci CST s laktobacily jako dominantními bakteriemi [15]. U všech vzorků byla prokázána přítomnost rodů Megasphaera a Prevotella, nicméně bez přítomnosti obrazu bakteriální vaginózy. Složení mikrobiomu nemělo vliv na dobu tzv. latence (intervalu od odtoku vody plodové do porodu) [15]. Autoři připouštějí možný zásadní vliv odtékající plodové vody o cca neu­trálním pH, podávání antibiotik a kortikoidů na proměnu vaginálního mikrobiomu během latence. Jeden novorozenec od matky s L. iners-dominantní vaginální mikrobioty zemřel na neonatální sepsi způsobenou Escherichia coli [15].

Práce Browna a kolektivu byla založena na sekvenační analýze vaginálního mikrobiomu z longitudinálně odebraných vaginálních vzorků v graviditě [5]. Celkem bylo rekrutováno 1505 žen a u 60 z nich došlo k rozvoji PPROM. Ve skupině žen s PPROM bylo prokázáno vyšší zastoupení CST bez dominance laktobacilů oproti skupině žen, jež porodily v termínu porodu. Nebyla prokázána asociace mezi L. iners-dominantní vaginální mikrobiotou a zvýšeným rizikem PPROM [5].

ZÁVĚR

Skutečný význam L. iners-dominantní vaginální mikrobioty v patogenezi spontánního potratu, spontánního předčasného porodu a PPROM není v současnosti ještě zcela znám. Naše znalosti jsou stále spíše mozaikovité než komplexní. Nicméně nedostatečný protektivní vliv L. iners-dominantní vaginální mikrobioty proti růstu a působení patogenních mikroorganismů je hlavní příčinou nepříznivých porodnických výsledků. I přes svou velmi dobrou adaptaci na vaginální prostředí není L. iners schopen poskytnout svému hostiteli stejné benefity jako jiné druhy laktobacilů. Ovšem podle stávajících poznatků nelze vyloučit přímý negativní vliv L. iners-dominantní vaginální mikrobioty. Nejednoznačné výsledky jsou částečně důsledkem velké komplexity popisovaných systémů a interakcí. Existuje stále značná nejednotnost v hodnocení složení vaginálních mikrobiomů a také v rozdílných metodikách stávajících studií (qPCR versus sekvenování, odběr vzorků k analýze v různém gestačním stáří, z různých vaginálních kompartmentů, lékařský odběr versus odběr samotnými pacientkami a jiné), jež jsou také limitované počty žen v kohortách.

Vaginální laktobacily jsou mikroorganismy unikátní pouze pro druh Homo sapiens. Poskytují svému hostitelskému organismu řadu výrazných benefitů: i) ochranu před jinými bakteriálními druhy na podkladě produkce laktátu a bakteriocinů bez současné stimulace imunitního systému a ii) modulují a tlumí imunitu, což má pravděpodobně u člověka klíčovou roli i pro fyziologický průběh gravidity. L. iners postrádá řadu z těchto žádoucích vlastností, a proto se jeví spíš než užitečným symbiontem pouhým komenzálem využívajícím prostředí, na které se dokonale adaptoval. Na druhou stranu však může v případě náhlých změn vaginálního prostředí díky své výborné adaptaci perzistovat a postupně připravit mikroprostředí vhodné pro následnou rekolonizaci dalšími druhy laktobacilů z perinea či rekta [8, 9].

Díky novým poznatkům o důležitosti vhodného vaginálního prostředí pro normální průběh těhotenství se jeví, kromě klasické antimikrobiál­ní léčby, jako možné perspektivní preventivní a terapeutické směry, např. využití D-laktátu jako specifické imunitu modulující látky, dále použití určitých laktobacilárních druhů (některé kmeny L. crispatus a další) jako specifických probiotik a např. laktulózy jako selektivního prebiotika podporujícího perzistenci fyziologického mikrobiomu [6, 34].

I takovéto nenákladné a jednoduché intervence by v ideálním případě mohly pomoci zabránit rozvoji alespoň části případů, např. předčasného porodu, a tím přispět ke zlepšení perinatologických výsledků, nicméně ke skutečné praktické a účinné aplikaci našich znalostí vede ještě dlouhá cesta.

Práce byla podpořena grantem Agentury pro zdravotnický výzkum České republiky(16-28587A).

MUDr. Jan Mls

Porodnická a gynekologická klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: jan.mls.gyn@gmail.com


Zdroje

1. Anton, L., Sierra, LJ., Devine, A., et al. Common cervicovaginal microbial supernatants alter cervical epithelial function: mechanisms by which Lactobacillus crispatus contributes to cervical health. Front Microbiol, 2018, 9, p. 2181.

2. Boris, S., Barbés, C. Role played by lactobacilli in controlling the population of vaginal pathogens. Mirobes Infect, 2000, 2(5), p. 543–546.

3. Boskey, E., Cone, R., Whaley, K., Moench, T. Origins of vaginal acidity: high D/L lactate ratio is consistent with bacteria being the primary source. Hum Reprod, 2001, 16(9), p. 1809–1813.

4. Boskey, E., Telsch, K., Whaley, K., Moench, T., et al. Acid production by vaginal flora in vitro is consistent with the rate and extent of vaginal acidification. Infect Immun, 1999, 67(10), p. 5170–5175.

5. Brown, RG., Al-Memar, M., Marchesi, JR., Lee, YS., et al. Establishment of vaginal microbiota composition in early pregnancy and its association with subsequent preterm prelabor rupture of the fetal membranes. Transl Res, 2019, 207, p. 30–43.

6. Collins, SL., McMillan, A., Seney, S., et al. Promising prebiotic candidate established by evaluation of lactitol, lactulose, raffinose, and oligofructose for maintenance of a lactobacillus-dominated vaginal microbiota. Am Soc Microbiol, 2018, 84(5), p. e02200–02217.

7. Doerflinger, SY., Throop AL., Herbst-Kralovetz, MM. Bacteria in the vaginal microbiome alter the innate immune response and barrier properties of the human vaginal epithelia in a species-specific manner. J Infect Dis, 2014, 209(12), p. 1989–1999.

8. El Aila, NA., Tency, I., Claeys, G., et al. Identification and genotyping of bacteria from paired vaginal and rectal samples from pregnant women indicates similarity between vaginal and rectal microflora. BMC Infect Dis, 2009, 9(1), p. 167.

9. El Aila, NA., Tency, I., Saerens, B., et al. Strong correspondence in bacterial loads between the vagina and rectum of pregnant women. Res Microbiol, 2011, 162(5), p. 506–513.

10. Falsen, E., Pascual, C., Sjődén, B., et al. Phenotypic and phylogenetic characterization of a novel Lactobacillus species from human sources: description of Lactobacillus iners sp. nov. Int J Syst Evol Micr, 1999, 49(1), p. 217–221.

11. France, MT., Mendes-Soares, H., Forney, LJ. Genomic comparisons of Lactobacillus crispatus and Lactobacillus iners reveal potential ecological drivers of community composition in the vagina. Appl Environ Microbio, 2016, 82(24), p. 7063–7073.

12. Freitas, AC., Bocking, A., Hill JE., Money, DM. Increased richness and diversity of the vaginal microbiota and spontaneous preterm birth. Microbiome, 2018, 6(1), p. 117.

13. Horvath, P., Barrangou, R. CRISPR/Cas, the immune system of bacteria and archaea. Science, 2010, 327(5962), p. 167–170.

14. Hyman, RW., Fukushima, M., Jiang, H., et al. Diversity of the vaginal microbiome correlates with preterm birth. Reprod Sci, 2014, 21(1), p. 32–40.

15. Jayaprakash, TP., Wagner, EC., Van Schalkwyk, J., et al. High diversity and variability in the vaginal microbiome in women following preterm premature rupture of membranes (PPROM): a prospective cohort study. PLoS One, 2016, 11(11), e0166794.

16. Kacerovský, M., Vrbacký, F., Kutová, R., et al. Cervical microbiota in women with preterm prelabor rupture of membranes. PLoS One, 2015, 10(5), e0126884.

17. Kindinger, LM., Bennett, PR., Lee, YS., et al. The interaction between vaginal microbiota, cervical length, and vaginal progesterone treatment for preterm birth risk. Microbiome, 2017, 5(1), p. 6.

18. Lamont, RF., Sobel, JD., Akins, RA., et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG, 2011, 118(5), p. 533–549.

19. Leizer, J., Nasioudis, D., Forney, LJ., et al. Properties of epithelial cells and vaginal secretions in pregnant women when Lactobacillus crispatus or Lactobacillus iners dominate the vaginal microbiome. Reprod sci, 2018, 25(6), p, 854–860.

20. MacIntyre, DA., Chandiramani, M., Lee, YS., et al. The vaginal microbiome during pregnancy and the postpartum period in a European population. Sci Rep-UK, 2015, 5, p. 8988.

21. Macklaim, JM., Gloor, GB., Anukan, KC., et al. At the crossroads of vaginal health and disease, the genome sequence of Lactobacillus iners AB-1. P Natl Acad Sci USA, 2011, 108(Suppl.1), p, 4688–4695.

22. McMillan, A., Macklaim, JM., Burton, JP., Reid, G. Adhesion of Lactobacillus iners AB-1 to human fibronectin: a key mediator for persistence in the vagina? Reprod Sci, 2013, 20(7), p. 791–796.

23. Mirmonsef, P., Hotton, AL., Gilbert, D., et al. Free glycogen in vaginal fluids is associated with Lactobacillus colonization and low vaginal pH. PLoS One, 2014, 9(7), e102467.

24. Nasioudis, D., Forney, LJ., Schneider, GM., et al. Influence of pregnancy history on the vaginal microbiome of pregnant women in their first trimester. Sci Rep-UK, 2017, 7(1), p. 10201.

25. Petricevic, L., Domig, KJ., Nierscher, FJ., et al. Characterisation of the vaginal Lactobacillus microbiota associated with preterm delivery. Sci Rep-UK, 2014, 4, p. 5136.

26. Rampersaud, R., Lewis, EL., Larocca, TJ., Ratner, AJ. Environmental pH modulates inerolysin activity via post-binding blockade. Sci Rep-UK, 2018, 8(1), p. 1542.

27. Rampersaud, R., Planet, PJ., Randis,TM., et al. Inerolysin, a cholesterol-dependent cytolysin produced by Lactobacillus iners. J Bacteriol, 2011, 193(5), p. 1034–1041.

28. Ravel, J., Gajer, P., Abdo, Z., et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. P Natl Acad Sci USA, 2011, 108(Suppl. 1), p. 4680–4687.

29. Redondo-Lopez, V., Ceek, RL., Sobel, JD. Emerging role of lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora. Rev Infect Dis, 1990, 12(5), p. 856–872.

30. Romero, R., Hassan, SS., Gajer, P., et al. The vaginal microbiota of pregnant women who subsequently have spontaneous preterm labor and delivery and those with a normal delivery at term. Microbiome, 2014, 2(1), p. 18.

31. Romero, R., Hassan, SS., Gajer, P., et al. The composition and stability of the vaginal microbiota of normal pregnant women is different from that of non-pregnant women. Microbiome, 2014, 2(1), p. 4.

32. Van Houdt, R., Ma, B., Bruisten, SM., et al. Lactobacillus iners-dominated vaginal microbiota is associated with increased susceptibility to Chlamydia trachomatis infection in Dutch women: a case-control study. Sex Transm Infect, 2018, 94(2), p. 117–123.

33. Vásquez, A., Jakobsson, T., Ahrné, S., et al. Vaginal Lactobacillus flora of healthy Swedish women. J Clin Microbiol, 2002, 40(8), p. 2746–2749.

34. Witkin, S., Linhares, I. Why do lactobacilli dominate the human vaginal microbiota? BJOG, 2017, 124(4), p. 606–611.

35. Witkin, SS., Mendes-Soares, H., Linhares, IM., et al. Influence of vaginal bacteria and D-and L-lactic acid isomers on vaginal extracellular matrix metalloproteinase inducer: implications for protection against upper genital tract infections. Am Soc Microbiol, 2013, 4(4), p. e00460–00413.

36. Zhou, X., Bent, SJ., Schneider, MG., et al. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy women using cultivation-independent methods. Microbiology+, 2004, 150(8), p. 2565–2573.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2019 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se