Totální laparoskopická hysterektomie – klinické srovnání metody s využitím dvou typu děložních manipulátorů


Total laparoscopic hysterectomy – clinical comparison of the method using two types of uterine manipulators

Aim of the study: Comparison of two types of uterine manipulators used in total laparoscopic hysterectomy (TLH) and clinical evaluation of the method in patients in a two-year group supplemented by subjective evaluation.

Design: Prospective observational study.

Setting: Department of Gynecology and Obstetrics, Masaryk University, Faculty of Medicine and University Hospital Brno.

Material and methods: A group of patients operated in the years 2018–2019 by the TLH method using one of two types of uterine manipulators – Karl Storz HOHL (group No. 1) vs. plastic ring of Koh's manipulator (group No. 2). We compared surgical time (min), blood loss (ml), perioperative complications, length of hospital stay (days), early and late complications. We were interested in the possible influence of BMI, uterine on these parameters. Subjective evaluation of the method by patients took place before the procedure and 12 weeks after the operation with a standardized questionnaire.

Results: A total of 134 patients were enrolled in the study (75 in group 1 vs. 59 in group 2). The monitored parameters: age, BMI, operative time, blood loss and length of hospitalization did not differ statistically significantly. When comparing the individual groups with different manipulators, the total number of complications (mild difficulties, serious complications) was without statistical significance (p = 0.58), but the spectrum of symptoms was different in both groups. More than a third of the patients in the group were obese. There were more serious complications than non-obese ones, the performance was longer, however, for a small number it was statistically insignificant (p = 0.11). In patients with uterine surgery, we recorded more adhesiolysis. We did not show that previous surgery on the uterus was associated with a higher incidence of complications (p = 0.6). We did not notice any statistically significant difference in the subjective evaluation (p = 0.3).

Conclusion: TLH is the dominant method of uterine removal in our workplace. In a group of 134 women, we did not show a statistically significant difference in the monitored parameters. The HOHL manipulator has proved to be more user-friendly due to its technical parameters and better clarity of the operating field. Subjective evaluation of the method was positive in patients.

Keywords:

total laparoscopic hysterectomy – uterine manipulator – complications


Autoři: M. Szypulová;  M. Felsinger;  V. Weinberger;  R. Hudeček;  L. Minář
Působiště autorů: Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN, Brno, přednosta doc. MUDr. V. Weinberger, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2020; 85(6): 385-395
Kategorie: Prospektivní observační studie (Česká gynekologie)

Souhrn

Cíl studie: Porovnání dvou typů děložních manipulátorů použitých při totální laparoskopické hysterektomii (TLH) a klinické vyhodnocení metody u pacientek ve dvouletém souboru doplněném o subjektivní hodnocení.

Typ studie: Prospektivní observační studie.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN, Brno.

Materiál a metodika: Soubor pacientek operovaných v letech 2018–2019 metodou TLH s využitím jednoho ze dvou typů děložních manipulátorů – Karl Storz HOHL (skupina 1) vs. plastový kroužek Kohova manipulátoru (skupina 2). Porovnávali jsme operační čas (min), krevní ztrátu (ml), délku hospitalizace (dny), peroperační, časné a pozdní komplikace. Zajímal nás případný vliv BMI, předchozí operace na děloze na tyto parametry. Subjektivní hodnocení probíhalo před výkonem a 12 týdnů po operaci standardizovaným dotazníkem.

Výsledky: Celkem bylo do studie zařazeno 134 pacientek (75 ve skupině 1 vs. 59 ve skupině 2). Sledované parametry: věk, BMI, operační čas, krevní ztráta i délka hospitalizace se statisticky významně nelišily. Při porovnání jednotlivých skupin s odlišným manipulátorem byl celkový počet komplikací (mírné obtíže, závažné komplikace) bez statistické významnosti (p = 0,58), ale spektrum symptomů bylo v obou skupinách odlišné. Více než třetina pacientek z celého souboru byla obézních. Závažných komplikací oproti pacientkám neobézním bylo více, výkon byl delší, nicméně pro malý počet statisticky nevýznamný (p = 0,11). U pacientek s operací na děloze jsme zaznamenali více provedených adheziolýz. Neprokázali jsme, že by předchozí operace na děloze souvisela s vyšším výskytem komplikací (p = 0,6). V subjektivním hodnocení jsme nezaznamenali žádný statisticky významný rozdíl (p = 0,3).

Závěr: TLH je dominantní metodou odstranění dělohy na našem pracovišti. Na souboru 134 žen jsme neprokázali statisticky významný rozdíl ve sledovaných parametrech. Pro své technické parametry i lepší přehlednost operačního pole se uživatelsky více osvědčil HOHL manipulátor. Subjektivní hodnocení metody bylo u pacientek pozitivní.

Klíčová slova:

zadní postavení – peridurální analgezie – prediktivní modely – vaginální porod – císařský řez

ÚVOD

Totální laparoskopická hysterektomie (TLH) je miniinvazivní metoda odstranění dělohy, kdy i sutura vaginálního pahýlu je prováděna laparoskopicky. Ke snadnější peroperační manipulaci s dělohou, ozřejmení poševních kleneb, oddálení ureterů od uterinního svazku při rozvinutí poševních kleneb, se používají různé druhy děložních manipulátorů. Nejprve Harry Reich publikoval v roce 1987 práci popisující využití laparoskopické techniky k odstranění adnexálních lézí i k odstranění dělohy. V následujících letech došlo k rozvoji laparoskopie a byly popsány metody laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie (LAVH, superiorní, inferiorní typ), supracervikální hysterektomie (LASH), laparoskopické intrafasciální hysterektomie. Vrcholem laparoskopického přístupu je provedení totální laparoskopické hysterektomie [2, 5, 6, 13, 14, 15]. V úvodu výkonu je na děložní hrdlo a zároveň do cervikálního kanálu, resp. do dutiny děložní zaveden děložní manipulátor, díky kterému je zajištěna manipulace. Děložní manipulátor je ovládán manuálně druhou asistencí.

V současnosti je na trhu k dispozici celá řada děložních manipulátorů, od fixních přes ohebné, jednorázové či sterilizovatelné, různorodého materiálu. Obecně se skládají z kolpotomizéru a pneumookludéru. Kolpotomizér slouží k manipulaci s dělohou, zajištění adekvátního tlaku a tím napnutí tkání. Pneumookludér obturuje pochvu a brání úniku kapnoperitonea při otevření samotné peritoneální dutiny během výkonu. Některé děložní manipulátory umožňují natáčením hlavice spolu s pracovními inzerty dosáhnout maximální pohyblivosti dělohy (anteverzi až 95°, retroverzi 30°). Moderní technologie děložního manipulátoru s atraumatickou fixací dělohy pomocí vakuové aspirace a kolpotransluminátoru – prstencového světelného paprsku distální hlavice zdokonalí optimální chirurgický výsledek a umožňují dodržování onkologických kritérií (SecuFix Uterus Manipulator, Richard Wolf GmbH) [12].

K provedení TLH je možné využít všechny známé operační techniky nebo jejich kombinace – elektrochirurgie, harmonický skalpel, techniky využívající kombinaci bipolární a ultrazvukové energie (Thunderbeat, Sonicbeat Olympus systém), robotická technika. K sutuře pahýlu lze použít laparoskopickou suturu různými typy stehů.

Na našem pracovišti máme k dispozici dva typy děložních manipulátorů. Jako první došel širokého využití plastový kroužek Kohova děložního manipulátoru doplněný o sondu a jednozubé kleště. Jako pneumookludér jsme použili sterilní rukavici naplněnou fyziologickým roztokem. Nevýhodou je opotřebení umělohmotného materiálu tepelným poškozením při kolpotomii. Výhodou je nižší cena (obr. 1). Od října 2018 využíváme HOHL Karl Storz děložní manipulátor s keramickým kloboukem, ve třech velikostních provedeních, upevněný na kovový nástavec s pracovními inzerty, třemi velikostmi vrtáku a sondy k pevnější fixaci do děložního hrdla. Výhodou je možnost kompletního rozebrání jednotlivých součástek, sterilizovatelnost. Keramický klobouk nepodléhá tepelným změnám, výrazně elevuje poševní klenby a udržuje dostatečné kapnoperitoneum (obr. 2). Díky elevaci a napínání poševní klenby pomocí manipulátoru je umožněna laparoskopická devaskularizace dělohy s protětím vasae uterinae. Klenby poševní jsou kraniálně vytlačeny a je možné provést bezpečně cirkulární kolpotomii monopolární koagulací.

Plastový kroužek Kohova děložního manipulátoru
Obr. 1. Plastový kroužek Kohova děložního manipulátoru

HOHL Karl Storz děložní manipulátor
Obr. 2. HOHL Karl Storz děložní manipulátor

Cílem naší studie bylo porovnat dva typy děložních manipulátorů použitých při TLH. Zaměřili jsme se na vyhodnocení klinických peroperačních i pooperačních parametrů, které by mohly být při TLH užitím manipulátorů ovlivněny. Výhodou je dlouhodobý folow-up obou skupin pacientek, ve kterém jsme sledovali jejich spokojenost s operací a zaznamenávali eventuální obtíže.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Jedná se o prospektivní observační studii probíhající na Gynekologicko-porodnické klinice FN Brno v letech 2018–2020. Pacientky byly zařazeny konsekutivně a indikovány k totální laparoskopické hysterektomii z důvodů benigních i maligních diagnóz. Při totální laparoskopické hysterektomii byl využit jeden ze dvou typů děložních manipulátorů. Skupina číslo 1 byla operována s využitím manipulátoru Karl Storz HOHL a skupina číslo 2 s použitím plastového kroužku Kohova děložního manipulátoru, amerických kleští a sondy. Studie byla schválená etickou komisí a pacientky podepsaly informovaný souhlas. Operační výkon prováděl nebo při něm asistoval vždy zkušený operatér odbornosti L3.

Výběr děložního manipulátoru závisel na preferencích operatéra. Technika zavádění obou manipulátorů byla jednotná. Laparoskopický přístup ze čtyř portů (tři pro nástroje, jeden pro kameru infraumbilikálně) byl standardní. Při výkonu jsme používali jednoduchou či rozšířenou bipolární koagulaci. Kolpotomie byla provedena monopolární koagulací a sutura pokračovacím V-lock autofix monofilamentním vstřebatelným stehem (V-Loc ™ 180; Covidien) posteroanteriorně či anteroposteriorně se zavěšením zadních děložních vazů do poševního pahýlu. Ve většině případů nebyla nutná pooperační drenáž. Peritonealizaci jsme neprováděli (obr. 3). U žen, u kterých byla obtížnější preparace vezikouterinní pliky, byla provedena po sutuře pahýlu zkouška těsnosti močového měchýře pomocí barviva patent bleau (aplikace naředěné methylenové modři přes Folleyho katétr do močového měchýře). Morselaci jsme využili zřídka, jen u neonkologických pacientek a pokud velikost dělohy neumožnila vaginální extrakci.

Postup
Obr. 3. Postup

Pacientkám byl podán peroperačně intravenózní bolus antibiotické clony (cefalosporiny I. generace – cefazolin). Pooperační medikace byla jednotná a zahrnovala analgetika, podávaná parenterálně (opiody, paracetamol, nesteroidní antiflogistika) s přechodem na perorální formu, antiulcerotika (omeprazol), prokinetika (metoklopramid), deflatulencia (simetikon). Každé pacientce byla indikována profylaxe nízkomolekulárním heparinem (LMWH) podle váhy a délka podávání podle individuálního rizika vzniku trombembolické nemoci. Pacientky byly propuštěny z nemocničního zařízení v dobrém klinickém stavu s obnovenými fyziologickými funkcemi (močení, stolice, afebrilní).

Následné kontroly po provedeném výkonu byly realizovány za 12 týdnů a za 6–12 měsíců po operaci. Při kontrole jsme se zaměřili na sledované parametry, provedli objektivní gynekologické vyšetření a pacientka vyplnila standardizovaný dotazník. Ve studii jsme sledovali celkový operační čas (min), krevní ztrátu (ml), peroperační komplikace, délku hospitalizace (dny), časné a pozdní komplikace (do 12 týdnů, po 3. měsíci od výkonu). Komplikace jsme rozdělili na mírné a závažné. Závažná komplikace byla definována jako ta, která vyžadovala rehospitalizaci. Zajímal nás vliv BMI (body mass index) a předchozí operace na děloze (císařský řez, konizace hrdla v anamnéze) na tyto parametry. Subjektivní hodnocení metody pacientkami probíhalo před operačním výkonem a 12 týdnů po operaci standardizovaným dotazníkem Quality of life (QLQ-C30).

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo zařazeno do studie 134 pacientek. Nejčastější indikací k provedení TLH byly benigní léze (122 žen, 91 %; 68 vs. 54~91 % vs. 92 %; p = 0,8), a to děložní myomatóza (51 žen, 38 %; 28 vs. 23~37 % vs. 39 %; p = 0,1), nepravidelné hormon rezistentní děložní krvácení (20 žen, 15 %),(13 vs. 7~17 % vs. 12 %). K samotné hysterektomii byla nejčastěji připojena bilaterální adnexektomie (79 žen, 59 %; 49 vs. 30~65 % vs. 51 %;p = 0,09), bilaterální salpingektomie (53 žen, 40 %; 25 vs. 28~33 % vs. 48 %; p = 0,1) a adheziolýza I.–II. stupně (24 žen, 18 %; 16 vs. 8~21 % vs. 14 %; p = 0,24) (tab. 1).

Tab. 1. Charakterisitika souboru TL
Charakterisitika souboru TL

Do skupiny 1 (Karl Storz HOHL) bylo zařazeno 75 pacientek, do skupiny 2 (plastový kroužek Kohova děložního manipulátoru) 59 pacientek. U obou skupin se výsledky v parametrech věk, BMI, operační čas, krevní ztráta a délka hospitalizace statisticky významně nelišily (tab. 2). Komplikace jsme rozdělili na mírné a závažné. Během našeho sledování jsme zaznamenali obtíže u 35 žen, u 26 obtíže mírné, u kterých stačilo ambulantní sledování a medikamentózní terapie (20 %) a u devíti pacientek (7 %) závažné, jež vyžadovaly terapeutickou intervenci. Při porovnání jednotlivých skupin s odlišným manipulátorem byl celkový počet komplikací bez statistické významnosti (p = 0,58), stejně tak u žen s mírnými obtížemi (p = 0,28) i závažnými komplikacemi (p = 0,47) (tab. 3). Z celkového počtu operovaných pacientek (134) bylo 86 pacientek s nadváhou BMI ≥ 25,0 kg/m2. Zajímali nás ženy s obezitou, s BMI ≥ 30,0 kg/m2. Zda BMI ovlivňuje sledované parametry. Jednalo se o 50 žen (37 %) s průměrným věkem 46,5 (37–74) let, BMI 33,35 (30,1–43,8) kg/m2, s mediánem krevní ztráty 50 (0–300) ml, delším operačním časem 97,5 (60–130) minut. Tyto pacientky byly hospitalizované stejný počet dní jako pacientky neobézní, a to čtyři (4–6) dny. Méně či více závažnou komplikaci měla třetina (17–34 %; p = 0,46) obézních pacientek. Komplikací, především závažných oproti skupině neobézních, jsme zaznamenali u pacientek s vyšším BMI více, ale vzhledem k malým počtům statisticky nevýznamně (p = 0,11).

Tab. 2. Výsledky
Výsledky

Tab. 3. Komplikace
Komplikace

U 27 (20 %) žen figuroval anamnesticky císařský řez či operace na děložním hrdle (kónizace). U těchto pacientek nás zajímalo, zda tato skutečnost ovlivňuje sledované parametry. Průměrný věk pacientek činil 46 (39–74) let, BMI 24,5 (20–42,2) kg/m2. Nebyl zaznamenán vyšší operační čas, 85 (45–130) minut s mediánem krevní ztráty 50 (0–300) ml. Ve čtvrtině případů (6–22 %) musela být k výkonu připojena adheziolýza I.–II. stupně (p = 0,6). U 8 (30 %) pacientek se vyskytla méně či více závažná komplikace (p = 0,14).

Peroperační komplikace se vyskytly u jedné pacientky (1 %). Jednalo se o hemoperitoneum s nutností laparoskopické revize, zdroj krvácení byl shledán v incizi pomocného portu (pacientka ze skupiny 2; 2 %). Nebyla nutná konverze na laparotomii. Jednalo se o pacientku s BMI ≥ 30,0 kg/m2. Ve skupině 1 jsme peroperační komplikaci nezaznamenali (p = nelze hodnotit pro malá čísla).

Časné komplikace do 72 hodin po operačním výkonu jsme rozdělili na závažné, jež vyžadovaly chirurgickou intervenci, a na mírné, u kterých stačila pouze medikamentózní terapie. Celkem jsme v časném pooperačním období řešili komplikace u osmi (6 %) pacientek. V první skupině u sedmi žen (9 %) oproti jedné pacientce ze skupiny 2 (2 %); p = 0,06. Nejzávažnější a jedinou (1 %) postoperační časnou komplikací (skupina 1) byl paralytický ileus s nutností laparotomické revize pátý pooperační den (p = 0,37). Příčinou byla adheze tenkých střevních kliček k poševnímu pahýlu. Mezi mírné komplikace (sedm žen, 5 %) jsme zařadili přechodné febrilie/subfebrilie s elevací zánětlivých parametrů z krve (leukocyty, C-reaktivní protein). Po antibiotické intravenózní terapii došlo vždy ke zlepšení klinického stavu a poklesu zánětlivých parametrů. Ve skupině 1 se mírné obtíže vyskytly u šesti žen (8 %) oproti jedné pacientce (2 %) ze skupiny 2 (p = 0,1). Nezaznamenali jsme žádné poškození okolních orgánů – léze ureteru, močového měchýře, rekta. Ve skupině obézních BMI ≥ 30,0 kg/m2 se časná komplikace vyskytla u dvou případů (4 %). Při porovnání obou skupin 2 vs. 0 žen (7 % vs. 0 %; p = 0,2). Což v celkovém srovnání s neobézními pacientkami je statisticky nevýznamné (p = 0,46). U žen s anamnézou císařského řezu či kónizace se časné komplikace vyskytly ve třech případech (11 %); dvě (18 %) ženy z první skupiny vs. jedna žena z druhé skupiny (6 %), p = 0,33, jednalo se o mírnou závažnost. Ve srovnání s pacientkami bez předchozí anamnézy sekce či konizace vyšly časné komplikace bez statistické významnosti, p = 0,2.

Závažnými pozdními komplikacemi bylo postiženo sedm sledovaných žen (5 %), jejichž zdravotní stav vyžadoval hospitalizaci, a to v prvních 12 týdnech po operaci (při srovnání obou skupin tři pacientky (4 %, skupina 1, zánětlivá etiologie obtíží – peritonitida s celkovým septickým stavem, cystopyelitida, infekce poševního pahýlu) vs. čtyři ženy (7 %, skupina 2, silné vaginální krvácení s kompletní dehiscencí s nutností resutury, plicní embolie, zánětlivé komplikace – peritonitida, krvácení z pahýlu bez dehiscence), p = 0,47.

Mírné potíže, ke kterým řadíme ty, které byly zvládnuty ambulantně, zahrnovaly zánětlivé komplikace – cystitidu, lokální zánět v oblasti poševního pahýlu, špinění až krvácení, potíže s močením (urgence, inkontinence), granulace v oblasti poševního pahýlu. Tyto potíže se objevily u 20 žen (15 %). Při porovnání mezi oběma skupinami 12 (16 %, skupina 1) vs. 8 (14 %, skupina 2) žen, p = 0,7. Některé symptomy se vyskytovaly i současně (např. cystitida s krvácením). V období prvních 12 týdnů po operaci, tedy do první následné kontroly po operačním výkonu, se mírné obtíže objevily u 17 (13 %) žen – v první skupině u deseti(13 %) vs. sedm (12 %) ve druhé skupině pacientek, p = 0,8. Následné obtíže, vzniklé po třetím měsíci, byly zaznamenány u devíti (7 %) žen; v první skupině to bylo u pěti pacientek (7 %, u tří přetrvávaly z předchozího období a u dvou vznikly de novo) vs. u čtyř žen ze druhé skupiny (7 %), p = 0,98. Jednalo se o symptomatologii zahrnující obtíže s močením (urgence, inkontinence, descensus) a sekundární hojení poševního pahýlu s granulacemi. Po třetím měsíci od operačního výkonu většina mírných potíží z předchozího období vymizela kromě výše zmíněných. Nezaznamenali jsme ani v jedné skupině žádnou nově vzniklou dehiscenci po třetím měsíci od operace, ani u předešle detekovaných, které nevyžadovaly resuturu. Nepotvrdili jsme statistickou významnost při porovnání celkových pozdních komplikací při srovnání obou typů děložních manipulátorů, p = 0,96.

Ve skupině obézních pacientek s BMI ≥ 30,0 kg/m2 se vyskytly pozdní komplikace u 14 žen (28 %), závažné u šesti žen (12 %), mírné obtíže u osmi pacientek (16 %); při srovnání mezi sledovanými soubory sedm (23 %) vs. sedm (35 %) pacientek, p = 0,37. V porovnání s pacientkami neobézními byl výskyt pozdních komplikací vyšší, nicméně statisticky nevýznamný (p = 0,08). U pacientek po operaci na děloze se vyskytly komplikace u pěti z nich (19 %), v první skupině u tří (27 %) vs. u dvou (13 %) žen ve druhé skupině, p = 0,33. Neprokázali jsme, že by předchozí operace na děloze souvisela s vyšším výskytem pozdních komplikací (p = 0,8).

Subjektivní hodnocení metody dotazníkem bylo u obou skupin srovnatelné, a to pozitivní, bez statistické významnosti při porovnání mezi oběma sledovanými skupinami (p = 0,3).

DISKUSE

Indikace k provedení TLH najdeme jak mezi benigními, tak maligními patologiemi ženských orgánů, týkají se žen v reprodukčním věku i postmenopauzálně. Z benigních diagnóz sem patří děložní myomatóza (v závislosti na velikosti dělohy), cystické léze na adnexech, recidivující metroragie, hyperplazie endometria (histologicky předoperačně verifikované), endometrióza, recidivující cervikální dysplazie, transsexualismus female-male a další. Mezi onkogynekologické indikace patří časná stadia karcinomu děložního hrdla (pouze pokud je indikována hysterektomie radikality typu A), děložního těla, neveliké borderline tumory ovaria či profylaktické výkony u žen ve vysokém riziku rozvoje zhoubného nádoru či u nosiček BRCA mutace. I v našem souboru je celé toto indikační spektrum zastoupeno a neliší se od publikovaných studií.

Na metodu totální laparoskopické hysterektomie je možné pohlížet z mnoha úhlů. Velké množství studií se zabývá rozdíly mezi TLH a jinými typy hysterektomií (abdominální, LAVHY – superiorní a inferiorní typ, LASH, roboticky asistovaná aj.). Výsledky jsou pak hodnoceny z hlediska přístupu z jednoho či více pomocných portů, z pohledu užití odlišných děložních manipulátorů, stehů, operačních nástrojů i podle délky „learning curve“ pro danou specifickou techniku. Naše studie měla za cíl porovnat dva typy manipulátorů, které standardně využíváme k provádění TLH. Srovnání parametrů mezi dvěma skupinami pacientek (průměrný věk pacientek, BMI, operační čas, medián krevní ztráty a délka hospitalizace) neprokázalo statisticky významný rozdíl. Obě skupiny se nelišily ani ve výskytu peroperačních, časných (p = 0,06) ani pozdních (p = 0,96) komplikací.

Manipulátor při TLH

Samotný předpoklad a tvrzení, že manipulátor usnadňuje provedení TLH a zajišťuje bezpečné provedení operace oproti situaci bez manipulátoru, jsou velmi kontroverzní. Důkazy založené na přímém srovnání těchto dvou přístupů jsou omezené [18]. Manipulátor může poskytnout podporu v případech velkých myomatóz, endometriózy, adhezivního procesu hluboko v pánvi, nicméně nebyly nalezeny klinické důkazy odůvodňující předpokládaný mechanismus prevence poranění okolních struktur – ureteru [1, 18]. Manipulátory mohou být naopak příčinou peroperačních komplikací zvláště u pacientek s vaginální stenózou v postmenopauze či u nullipar. Používání manipulátorů u karcinomu děložního hrdla či karcinomu děložního těla je v dnešní době velmi kontroverzní, nicméně použití u časných stadií podle dostupných studií je bezpečné [4, 9, 10, 17].

Husslein et al. porovnávali použití dvou typů děložních manipulátorů, (Hohl Karl Storz vs. Cooper surgical). Do studie bylo zařazeno 91 pacientek, které podstoupily TLH pro benigní onemocnění. Primárním cílem studie bylo srovnat čas nutný k samotnému zavedení manipulátoru. Ve studii byl dále sledován čas, za který byla provedena kolpotomie, délka operačního výkonu (čas od „říznutí“ do extrakce dělohy). Autoři se zabývali histologickým zhodnocením tepelně poškozené tkáně pochvy. Kromě samotného rychlejšího zavedení HOHL manipulátoru autoři nereferují o statisticky významných rozdílech v ostatních sledovaných parametrech [7].

Misirlioglu et al. v retrospektivním souboru 169 pacientek porovnávali rigidní manipulátor se silikonovým pneumookludérem (Clermont-Ferrand, Karl Storz) proti rigidnímu umělohmotnému systému s možností individuálního nastavení pneumookludéru (Vectec, Péters Surgical). Mimo časy kolpotomie a operačního času studie srovnává i míru natáčení a vizualizace operovaných struktur, míru udržení kapnoperitonea. Žádné z těchto srovnání nedosahovalo statistické významnosti a nebyl uvedem žádný rozdíl v krevní ztrátě a délce pobytu v nemocnici. Na rozdíl od naší studie autoři nezaznamenali žádné pooperační komplikace, jako zánět, dehiscenci nebo hematom [11].

V našem souboru se z hlediska technických vlastností osvědčil spíše Karl Storz HOHL děložní manipulátor. Jeho velkou výhodou je sterilizovatelnost (keramický klobouk nepodléhá tepelným změnám), dostatečná elevace poševní klenby subjektivně hodnocená operatérem, udržitelnost kapnoperitonea po celou dobu kolpotomie. Nevýhodou je vyšší pořizovací cena. Z originálního Kohova děložního manipulátorů postačí s výhodou pouze plastový klobouk k vyklenutí poševních kleneb (tedy nízká pořizovací cena). Nevýhodou je opotřebení umělohmotného materiálu termickým poškozením při koagulaci, a zejména nemožnost udržení pneumoperitonea po kolpotomii. To je zachováno tím, že je do pochvy vložena rukavice naplněnou vodou.

Specifické komplikace při TLH – rizikové skupiny a operační aspekty

V našem souboru bylo možné pozorovat trend většího počtu komplikací a delšího operačního času v podskupině obézních pacientek. Méně či více závažnou komplikaci měla třetina obézních pacientek. (bez statistické významnosti pro malý počet). U pacientek, které měly v anamnéze operaci na děloze, byl vyšší výskyt adheziolýz (taktéž statisticky nevýznamný pro malý počet). V subjektivním hodnocení výkonu s rozdílným typem děložního manipulátoru pacientkami jsme nezaznamenali žádný statisticky významný rozdíl.

Technika sutury a typ stehu užitý na uzavření pochvy jsou často dávány do souvislosti s komplikacemi typu dehiscence pahýlu, pooperační infekce, vaginální diskomfort, prolaps poševního pahýlu [16]. V našem souboru jsme použili výhradně pokračující steh autofix V-lock monofilamentní vstřebatelný steh (V-Loc ™; Covidien). Zkušenosti s autofix stehem shrnuje Yanazume ve své práci, kde retrospektivně porovnává operační komplikace a výhody u kohorty se STRATAFIX™ systémem (obdoba V-lock stehu) s konvenčními stehy. Čas potřebný k uzavření pochvy byl ve skupině se Stratafixem významně nižší než u konvenční skupiny (13,1 vs. 18,0 min). Komplikace týkající se techniky uzavření vaginálního pahýlu, včetně poškození orgánů, krvácení, dehiscencí a bolesti, se v obou skupinách neobjevily [19].

Karacan et al. porovnávali pooperační komplikace v důsledku použití ostnatých stehů (V-Loc™ 180 Covidien) a standardních pletených stehů (Vicryl®; Ethicon Inc.) Prokázali, že sutura se stehem V-Loc™ je použitelná, bezpečná a tolerovatelná alternativa ke standardnímu stehu. Ukázali, že použití ostnatého stehu nezvýšilo pacientkám významnou morbiditu a mortalitu a že zkracuje čas sutury [8]. Dehiscenci poševního pahýlu jsme zaznamenali u čtyř pacientek (3%). V práci Karacana et al. autoři neidentifikovali jedinou dehiscenci v souboru s V-lock stehem, oproti 3,3 % pacientů se standardní suturou (dvouvláknovým stehem). U 5,6 % pacientek ve standardní skupině sutur a u 0,9 % pacientek ve skupině s V-lock stehem se vyvinula pooperační infekce. Délka operačního výkonu byla ve skupině s V-lock stehem významně kratší [8]. V našem souboru byly pacientky, které měly dehiscenci v průměru do 1 cm u celkem tří pacientek. U dvou z nich byla detekována dehiscence vlivem pozánětlivých změn a u jedné pacientky se rozvinula dehiscence po koitu v průběhu osmi týdnů po operaci. Ani v jednom případě nebyla nutná resutura pahýlu. Jediná pacientka musela podstoupit resuturu pahýlu 19. den po TLH vaginální cestou (4 cm dehiscence s projevy silného krvácení), což odpovídá 1 % (1/134).

Francouzská metaanalýza uvádí prevalenci infekcí po hysterektomii kolem 10 %. Doporučuje v prevenci infekčních komplikací zaléčit symptomatickou bakteriální vaginózu před operací (nedoporučuje ale plošné odběry předoperační kultivace z pochvy), dezinfekci pochvy (jodovým preparátem) perooperačně a antibiotickou profylaxi (cefalosporiny), kterou také používáme. Toto je zcela v souladu se zavedenou klinickou praxí na naší klinice. V našem souboru jsme nezaznamenali poranění okolních struktur. Míra poranění močového měchýře během hysterektomie z benigní indikace se uvádí 0,6–1 % a poranění močovodu 0,04–0,5 %. Rizikovými faktory poranění močového měchýře je anamnéza císařského řezu a velká děloha, stejně tak i přidružená endometrióza jako rizikový faktor pro ureterální lézi [3].

Nevýhodou celého souboru je zatím jeho omezená velikost. Jedná se o soubor pocházející z jednoho pracoviště. Rozšíření projektu s cílem sledování dlouhodobých komplikací by bylo s velkou výhodou. Síla naší studie spočívá v tom, že vyhodnocuje prospektivně konsekutivně operované pacientky technikou totální laparoskopické hysterektomie. Soubor není zatížen dalšími jinými selekčními kritérii a velkou ambicí tohoto souboru do budoucna je pokračovat v monitoraci souboru pacientek se snahou vyhodnotit dlouhodobé pooperační komplikace týkající se sexuálních funkcí, vlivu operace na závěsný aparát s ohledem na ovlivnění urogynekologických funkcí. Dále chceme definovat jednoduchá předoperační kritéria, která usnadní výběr děložního manipulátoru před vlastním výkonem a která určí techniku vlastní operace, tak aby z výkonu pacientka maximálně profitovala.

ZÁVĚR

Výběr jednoho ze dvou typů děložních manipulátorů neovlivňoval sledované parametry – průměrný věk, BMI pacientek, operační čas, krevní ztrátu i délku hospitalizace, stejně tak neovlivňoval ani výskyt peroperačních, časných i pozdních komplikací. Obezita ani předchozí operace na děloze nesouvisely s vyšším výskytem komplikací. Subjektivní hodnocení metody dotazníkem bylo u obou skupin pozitivní. Z hlediska použitelnosti, technických parametrů a preferencí operatéra se více osvědčil Karl Storz HOHL děložní manipulátor.

Poděkování

Práce vznikla za podpory za podpory MZČR-RVO (FNBr, 65269705). PIG 8/18..

Děkujeme za statistické zpracování Mgr. Petře Ovesné z institutu biostatistiky a analýzy LF MU Brno, vedoucí prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Korespondující autor:

MUDr. Michal Felsinger

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN

Jihlavská 340/20

625 00 Brno

e-mail: felsinger.michal@fnbrno.cz


Zdroje

1. Abdel Khalek, Y., Bitar, R., Christoforou, C., et al. Uterine manipulator in total laparoscopic hysterectomy, safety and usefulness. Updates Surg, 2019, [online]. Dostupné z https://doi.org/10.1007/s13304-019-00681-w.

2. Brummer, THI., Seppälä T., Härkki, PSM.  National learning curve for laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland 2000–2005, Hum Reprod, 2008, 23(4), p. 840–845.

3 Deffieux, X., De Rochambeau, B., Chêne, G., et al.  Hystérectomie pour pathologie bénigne : Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2015, 44(10), p. 1219–1227.

4. Dietl, A,, Klar, M., Aumann, K., et al. Minimally invasive surgery for early-stage cervical cancer: Is the uterine manipulator a risk factor? Am J Obstet Gynecol, 2019, 221(5), p. 537–538. Dostupné z https://doi:10.1016/j.ajog.2019.07.042.

5. Gil-Gimeno, A., Laberge, PY., Lemyre M., et al. Morcellation during total laparoscopic hysterectomies, implications of the use of a contained bag system. J Obstet Gynaecol Can, 2020, [online]. Dostupné z https://doi:10.1016/j.jogc.2019.11.004.

6. Hohl, MK., Hauser, N. Safe total intrafascial laparoscopic (TAIL) hysterectomy. Gynecol Surg. 2010, 7(3), p. 231–239.

7. Husslein, H., Frecker, H., Shore, EM., et al. Comparing two uterine manipulators during total laparoscopic hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol, 2017, 24(5), p. 764–771.

8. Karacan, T., Ozyurek, E., Usta, T., et al. Comparison of barbed unidirectional suture with figure of eight standard sutures in vaginal cuff closure in total laparoscopic hysterectomy. J Obstet Gynaecol, 2018, 38(6), p. 842–847.

9. Machida, H., Hom, MS., Adams, CL., et al. Intrauterine manipulator use during minimally invasive hysterectomy and risk of lymphovascular space invasion in endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer, 2018, 28(2), p. 208–219.

10. Meng, Y., Liu. Y., Lin, S., et al. The effects of uterine manipulators in minimally invasive hysterectomy for endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol, 2020, 46(7), p. 1225–1232.

11. Misirlioglu, S., Boza, A., Urman, B., et al. Clermont-Ferrand versus Vectec uterine manipulator for total laparoscopic hysterectomy. Minim Invasive Ther Allied Technol, 28(1), p. 51–56.

12. https://www.richard-wolf.com/en/disciplines/gynecology/secufix-uterus-manipulator/.

13. Reich, H. Laparoscopic oophorectomy and salpingo-oophorectomy in the treatment of benign tubo-ovarian disease. Int J Fertil, 1987, 32(3), p. 233–236.

14. Reich, H. Total laparoscopic hysterectomy: indications, techniques and outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol, 2007, 19(4), p. 337–344.

15. Semm, K. Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy. A new cash method without colpotomy. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1991, 51(12), S. 996–1003.

16. Taşkın, S., Şükür, YE., Turgay, B., et al. Vaginal cuff dehiscence following total laparoscopic hysterectomy by monopolar cut vs coagulation mode during colpotomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2019, 234 (1), p. 38–42.

17. Uccella, S., Bonzini, M., Malzoni, M., et al. The effect of a uterine manipulator on the recurrence and mortality of endometrial cancer: a multi-centric study by the Italian Society of Gynecological Endoscopy. Am J Obstet Gynecol, 2017, 216(6), p. 592.e1–592. e11.

18. Van den Haak, L., Alleblas, C., Nieboer, TE., et al. Efficacy and safety of uterine manipulators in laparoscopic surgery. Arch Gynecol Obstet, 2015, 292(5), p. 1003–1011. Dostupné z http://dx.doi.org.ezproxy.muni.cz/10.1007/s00404-015-3727-9.

19. Yanazume, S., Togami, S., Fukuda, M., et al. New continuous barbed suture device with Stratafix for the vaginal stump in laparoscopic hysterectomy. Gynecol Minim Invasive Ther, 2018, 7(4), p. 167–171.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2020 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se