Co přinesla nová 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí v kategorizaci ženských sexuálních dysfunkcí?


What has the new 11th revision of International Classification of Diseases classification brought in the categorization of female sexual dysfunctions?

In January 2022, the classification of female sexual dysfunctions under the new eleventh revision of International Classification of Diseases came into force. Its definitive integration into practice is expected after a 5-year transition period. The new nomenclature is based on a circular model of female sexual activity, eliminating the Cartesian-dualistic concept of separating individual pathophysiological entities with „non-organic“ and „organic“ etiology. Sexual dysfunctions are evaluated as a complex interaction of psychological, interpersonal, social, cultural, physiological, and by gender-related processes. The new 11th revision of International Classification of Diseases established clear criteria for symptomatology and duration of disorders according to duration, frequency, and exposure to distress. Female sexual dysfunctions may be diagnosed regardless of etiology. The system of qualifiers allows the identification of etiological factors related to health condition; psychological and mental disorders; use of psychoactive substances or medication; lack of knowledge or experience; relational, cultural or gender-related factors. This article summarizes the current situation in the classification of female sexual dysfunctions in a historical context and presents the modus operandi for clinical practice according to current classifications.

Keywords:

vaginismus – dyspareunia – hypoactive sexual desire disorder – orgasmic disorder – sexual arousal disorder


Autoři: Z. Pastor 1,2 ;  M. Jonášová 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 1;  Centrum pro sexuální zdraví a intervence, Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2022; 87(6): 432-439
Kategorie: Přehledový článek
doi: 10.48095/cccg2022432

Souhrn

V lednu 2022 vstoupila v platnost klasifikace ženských sexuálních dysfunkcí v rámci nové 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí. Do klinické praxe by měla být začleněna po 5letém přechodném období. Nová nomenklatura vychází z cirkulárního modelu ženské sexuální aktivity a odstranila karteziánsko-dualistický koncept separace jednotlivých patofyziologických entit s „neorganickou“ a „organickou“ etiologií. Sexuální dysfunkce hodnotí jako komplexní interakce psychologických, interpersonálních, sociálních, kulturních, fyziologických a genderově ovlivněných procesů. Nová 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí zavedla jasná kritéria pro symptomatologii a trvání poruch podle délky trvání, frekvence a působení distresu. Ženské sexuální dysfunkce mohou být dia­gnostikovány bez ohledu na etiologii. Systém kvalifikátorů umožňuje identifikaci etiologických faktorů souvisejících se zdravotním stavem; psychologickými a duševními poruchami; užíváním psychoaktivních látek nebo léků; nedostatkem znalostí či zkušeností; vztahovými, kulturními nebo genderovými faktory. Článek shrnuje současnou situaci v klasifikaci ženských sexuálních dysfunkcí v historickém kontextu a předkládá modus operandi pro klinickou praxi podle aktuálních klasifikací.

Klíčová slova:

dyspareunie – porucha snížené sexuální touhy – poruchy orgazmu – porucha sexuálního vzrušení – vaginizmus

Úvod

Zdravotnická nomenklatura a klasifikace nemocí a stavů pomáhají lékařům, výzkumníkům i ostatním pracovníkům používat identický jazyk a kritéria pro jejich hodnocení. Slouží ke stanovení dia­gnózy, terapii a dalším procedurálním úkonům. Prevalence ženských sexuálních dysfunkcí (FSD – female sexual dysfunction) se v premenopauze pohybuje okolo 40 % [1]. Situace v jejich klasifikaci je nepřehledná.

Podílí se na tom:

• koncepce zastaralé, ale stále platné 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MNK-10), konstituované před rokem 1992;

• paralelní používání tří platných mezinárodních nekompatibilních kodifikací FSD;

• odlišný historický přístup v pojetí sexuálních dysfunkcí na evropském a americkém kontinentě [2–10].

Koncepce FSD v systému MKN-10 byla založena na lineárním modelu rigorózní sekvence touhy, vzrušení, orgazmu a satisfakce [11]. Nediferencovala adekvátně rozdílné etiopatogenetické aspekty mužských a ženských poruch ani psychogenní hlediska a postrádala dia­gnostické kvantifikační parametry [7]. V současnosti koexistují vedle sebe tři platné nomenklatury FSD [8]. Kromě MKN se jedná o Dia­gnostický a statistický manuál duševních chorob (DSM-5) Americké psychiatrické společnosti (APA – American Psychiatric Association) z roku 2013 [2–5] a kodifikace FSD Mezinárodní asociace pro konzultaci sexuální medicíny (ICSM – International Consultation on Sexual Medicine) v gesci Mezinárodní společnosti sexuální medicíny (ISSSM – International Society for Sexual Medicine) a Mezinárodní společnosti pro studium ženského sexuálního zdraví (ISSWSH – International Society for the Study of Women’s Sexual Health) [12,13]. Při přípravě nového názvosloví FSD v MNK-11 byly na výzvu Světové zdravotnické organizace (WHO – World Health Organization) revidovány dvě nejobsáhlejší klasifikace (MKN-10 a DSM-5) odborníky ze Světové asociace sexuálního zdraví (WAS – World Association for Sexual Health) ve spolupráci s ICSM a ISSWSH. Díky konsenzu specialistů těchto organizací byla v Minneapolis v květnu 2016 zveřejněna doporučení, jež se stala paradigmatem k definitivnímu vypracování nové klasifikace FSD v MKN-11 [7]. Předložené definice, nomenklatura, taxonomie i dia­gnostická kritéria dysfunkcí jsou založeny na relevantních studiích a důkazech a v mnoha ohledech se částečně liší nebo jsou v kontradikci s doporučeními psychiatrického kompendia DSM-5 [14]. Na přijetí MKN-11 se čekalo rekordních 20 let od roku 1992. MKN-11 byla schválena na 72. světovém zdravotnickém zasedání WHO v květnu 2019 a vstoupila v platnost 1. ledna 2022, s 5letým přechodným obdobím. Dokončení přípravy české verze MKN-11 je plánováno na konec roku 2022 (ÚZIS ČR). Cílem našeho článku bylo popsat vývoj, aktuální definice a nomenklaturu FSD v historickém kontextu a zdůraznit role profesních organizací při jejich vývoji.

Historická reminiscence a současné možnosti klasifikace ženských sexuálních dysfunkcí

Od poloviny minulého století sledujeme dichotomii „evropské“ a „americké“ školy (MKN vs. DSM) v přístupu k psychickým a sexuálním nemocem, která se odráží i v klasifikaci FSD. MKN existuje v Evropě od roku 1900 a původně vznikla pro dia­gnostiku příčin smrti. Dia­gnostický a statistický manuál duševních chorob (DSM) byl v USA konstituován v roce 1952 [6,12,13].

Rozdíly v klasifikacích sexuálních dysfunkcí podle MKN a DSM

První rozkol mezi oběma klasifikacemi nastal v roce 1979, kdy MKN-9 stále obsahovala pouze kategorii jedné sexuální dysfunkce. Termín „frigidita“ byl určen pro sexuálně dysfunkční ženy a označení „impotence“ determinovalo mužské pohlavní problémy [15], přestože již tehdy existovaly nesporné důkazy o dalších sexuálních poruchách. Z tohoto důvodu byla téhož roku přijata americká multifaktoriální modifikace MKN (ICD-9-CM). V roce 1980 vznikla již vlastní klasifikace DSM-III s aktuálními termíny a vedla k přehodnocení sexuálních dysfunkcí v Evropě. Od roku 1992 rozlišuje MKN-10 sedm základních FSD (nízká sexuální touha, sexuální averze, selhání genitální reakce, poruchy orgazmu, vaginizmus, dyspareunie a nadměrná sexuální touha) (tab. 1) [2,3].

Tab. 1. Komparativní tabulka klasifikace MKN-10 (1992) a MKN-11 (2022).
Tab. 1. Comparative table of ICD-10 (1992) and ICD-11 (2022) classifications.
Komparativní tabulka klasifikace MKN-10 (1992) a MKN-11 (2022).<br>
Tab. 1. Comparative table of ICD-10 (1992) and ICD-11 (2022) classifications.
MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí

Od tohoto roku koexistovaly vedle sebe dvě (MKN-10 a DSMIII, IV, IV-TR) sice odlišné, ale víceméně analogické klasifikace FSD. Byly založeny na symp­tomatické charakteristice poruchy a lišily se pouze v detailech ně­kte­rých definic [6]. Zásadní rozpor mezi dvěma hlavními klasifikacemi nastal v roce 2013 po konstituování nové revize manuálu DSM-5 [4,16,17]. DSM-5 vyhradil pro FSD pouze tři taxativní pojmy (poruchy ženského sexuálního zájmu a vzrušení, poruchy ženského orgazmu, bolesti v oblasti genitálu a pánve / poruchy penetrace) (tab. 2) [4].

Tab. 2. Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch (Americká psychiatrická asociace, 5. edice, DSM-5, 2013).
Tab. 2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (American Psychiatric Association, 5th edition, DSM-5, 2013).
Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch (Americká
psychiatrická asociace, 5. edice, DSM-5, 2013).<br>
Tab. 2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (American
Psychiatric Association, 5th edition, DSM-5, 2013).
DSM-5 – Diagnostický a statistický manuál

Toto simplifikující zúžení doposud respektovaných etiopatogenetických entit bylo dosaženo agregováním tří samostatně existujících symptomů do dvou široce definovaných syndromů. Jednalo se o definici „poruchy ženského sexuálního zájmu a vzrušení“, v níž došlo ke spojení dvou dysfunkcí (snížené sexuální touhy a poruchy sexuálního vzrušení) a k trojnásobné fúzi (dyspareunie, pánevní bolesti a vaginizmu) do syndromu „bolesti v oblasti genitálu a pánve / poruchy penetrace“ [4]. Konfuzní „zjednodušení“ sexuální symptomatologie „psychiatrickým“ manuálem DSM-5 je kritizováno pro nedostatek vědeckých důkazů, a navíc se stal nekompatibilní s ostatními klasifikacemi [18]. Vzniklá situace asociovala stav z roku 1977, kdy existovala v MKN pro sexuální poruchy pouze jedna kategorie [18].

Klasifikace pohlavních dysfunkcí Mezinárodní společností pro sexuální medicínu (ISSM)

Ke dvěma hlavním kategorizacím pro FSD přibyla v roce 1998 v Bostonu ještě „Klasifikace mezinárodní asociace ICSM“ (International Consultation on Sexual Medicine) zastřešená ISSM v současnosti kooperující s ISSWSH [10,12,13]. Její poslední IV. kongres se konal v roce 2015 v Madridu. Po 18měsíční spolupráci kongres přijal závěry 16 odborných komisí, které projednaly definice, klasifikace, epidemiologii a rizikové faktory sexuálních dysfunkcí. Spolehlivost a úroveň doporučení (A, B, C, D) byly verifikovány na základě relevantních výsledků studií a byly hodnoceny podle čtyřstupňové kvalitativní škály důkazů v rozpětí 1–4. Fenoménům, které se jeví statisticky nevýznamné nebo se vyskytují sporadicky s nízkou hladinou pravděpodobnosti, bylo přiřazeno označení „expertní názor“ nebo „klinický princip“ [7,13]. V současnosti existují tři možnosti klasifikace FSD podle třech různorodých a problematicky srovnatelných systémů, které mají odlišnou genezi a vycházejí z různých teoretických i klinických principů (obr. 1). Jedná se o tyto nomenklatury:

Chronologický vývoj klasifikací ženských sexuálních dysfunkcí podle mezinárodních odborných společností [7].<br>
Fig. 1. Chronological development of classification of female sexual dysfunctions according to international scientific societies
[7].
Obr. 1. Chronologický vývoj klasifikací ženských sexuálních dysfunkcí podle mezinárodních odborných společností [7].
Fig. 1. Chronological development of classification of female sexual dysfunctions according to international scientific societies [7].

APA – Americká psychiatrická asociace; DSM-IV-TR – Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch, 4. revidované vydání; ICSM – Mezinárodní asociace pro konzultaci v sexuální medicíně; ISSM – Mezinárodní společnost pro sexuální medicínu; ISSWSH – Mezinárodní asociace pro studium ženského sexuálního zdraví; MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí; WAS – Světová asociace sexuálního zdraví; WHO – Mezinárodní zdravotnická organizace

1. Klasifikace podle MKN z roku 1992, resp. 2022 je celosvětově respektovaná a „povinná“ kodifikovaná soustava číselných dia­gnóz, používaná pro klinické účely i statistické zpracování všech nemocí a stavů, garantovaná WHO [2,3].

2. Manuál DSM je oficiální klasifikace psychiatrických, sexuologických poruch a stavů APA, konstituovaný v roce 2013 a používaný v daných odbornostech primárně na americkém kontinentu a hojně v odborném písemnictví a vědeckém výzkumu [4].

3. Klasifikace Asociace pro sexuální medicínu ICSM sponzorované ISSM je nomenklatura odborné společnosti, která obsahuje výlučně klasifikaci sexuálních dysfunkcí [13].

4. Nomenklatura ISSWSH sexuálních poruch (nepoužívá termín dysfunkce) a definice diferencované podle úrovně důkazů vědeckých studií, podrobně klasifikuje vulvodynie [12].

Zmíněné klasifikace jsou vzájemně omezeně kompatibilní a odráží odborné profily společností, dobu jejich vzniku i úroveň vědomostí. MKN-11 vznikla pod gescí WHO, je založena na deklarované shodě mezi WAS a ISSM reprezentovanou ICSM v kooperaci s ISSWSH [7].

Definice ženských sexuálních dysfunkcí

Sexuální dysfunkce jsou definovány jako stavy, při nichž se jedinec nemůže podílet na svém sexuálním životě podle vlastních představ [2], nebo syndromy, které zahrnují různé problémy u osob, které si přejí (dobrovolně) sexuální uspokojení [3], či heterogenní skupina potíží charakterizovaná porušenou schopností přijímat nebo prožívat sexuální uspokojení [4] a jejich etiologie je kombinací organických, psychogenních a interpersonálních příčin [6].

Klasifikace ženských sexuálních dysfunkcí podle MKN-11

V klasifikaci MKN-11 jsou FSD zařazeny do 17. kapitoly s názvem Stavy související se sexuálním zdravím a jsou rozděleny do čtyř hlavních kategorií týkajících se sexuální touhy, vzrušení, orgazmu a bolesti. Každá kategorie je dále dělena do tří až pěti subkategorií a může být kategorizována podle šesti etiologických faktorů, jež souvisejí:

• s psychologickými nebo behaviorálními faktory, vč. duševních poruch;

• s užíváním psychoaktivní látky nebo léku;

• s nedostatkem znalostí nebo zkušeností;

• s faktory vztahu;

• s kulturními faktory;

• obsahují další specifikované etiologické úvahy u sexuálních dysfunkcí a poruch sexuální bolesti (tab. 3, 4) [3].

Tab. 3. Klasifikace MKN-11 (2022).
Tab. 3. ICD-11 classification (2022).
Klasifikace MKN-11 (2022).<br>
Tab. 3. ICD-11 classification (2022).
MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí

Tab. 4. Etiologické aspekty sexuálních dysfunkcí a poruch sexuální bolesti (HA40).
Tab. 4. Etiological aspects in sexual dysfunctions and sexual pain disorders (HA40).
Etiologické aspekty sexuálních dysfunkcí a poruch sexuální bolesti
(HA40).<br>
Tab. 4. Etiological aspects in sexual dysfunctions and sexual pain disorders (HA40).

Sexuální reakce jsou charakterizovány jako komplex psychologických, interpersonálních, sociálních, kulturních a fyziologických faktorů, jež mohou samostatně nebo souhrnně ovlivnit jakoukoli fázi sexuální reakce. K naplnění definice je nutné, aby problém:

1. nastával často, i když v ně­kte­rých případech mohou určité jeho projevy i chybět;

2. vyskytoval se alespoň několik měsíců;

3. byl spojen s klinicky významným stresem.

Pokyny MKN-11 zdůrazňují, že ne­existuje žádný normativní standard pro sexuální aktivitu. Pokud je jedinec spokojen se svým vzorcem sexuálních zkušeností a činností, přestože se liší od toho, co může být uspokojující pro ostatní osoby, nebo to, co je považováno za normativní, neměly by být tyto aktivity označeny za sexuální dysfunkce. Samozřejmě v situacích, které jsou realizovány dobrovolně a nejsou v rozporu s platnou legislativou. Všechny FSD klasifikujeme jako celoživotní, nebo získané, generalizované, nebo  situační [3].

Nomenklatura ženských sexuálních dysfunkcí podle MKN-11

Snížená sexuální touha   (hypoactive sexual desire dysfunction, HA00)

Je charakterizována absencí nebo výrazným snížením touhy či motivací k sexuální aktivitě, která se projevuje ně­kte­rým z následujících faktorů:

• snížením nebo absencí spontánní touhy (sexuálních myšlenek nebo fantazií);

• snížením nebo chyběním touhy po přijímání erotických podnětů a stimulace;

• neschopností udržet touhu nebo zájem o sexuální aktivitu po jejím zahájení.

Pro definici snížené nebo chybějící spontánní touhy před sexuální stimulací nebo během ní či neschopnosti jejího udržení nebo při nezájmu o sexuální aktivitu je nutné, aby se vyskytovala sporadicky nebo trvale po dobu nejméně několika měsíců a aby byla spojena s klinicky významným distresem.

Poruchy ženského sexuálního vzrušení (sexual arousal dysfunctions, HA01.0)

Poruchy sexuálního vzrušení zahrnují potíže s fyziologickými nebo subjektivními aspekty sexuálního vzrušení. Jedná se především o poruchy vaginální  lubrikace nebo centrální psychické či emotivní problémy. Jsou rozděleny do pěti podkategorií podle vrozené či získané formy a jsou rozlišeny jako generalizované, nebo selektivní. Týkají se všech nebo pouze ně­kte­rých situací, partnerů či životních etap.

1. HA01.00 – porucha ženského sexuálního vzrušení, celoživotní, generalizovaná.

2. HA01.01 – porucha ženského sexuálního vzrušení celoživotní, situační.

3. HA01.02 – porucha ženského sexuálního vzrušení získaná, generalizovaná

4. HA01.03 – porucha ženského sexuálního vzrušení získaná, situační.

5. HA01.0Z – porucha ženského sexuálního vzrušení nespecifikovaná.

Poruchy orgazmu (orgasmic dysfunctions, HA02)

Orgazmické dysfunkce se týkají obtíží souvisejících se subjektivním prožíváním orgazmu. Poruchy orgazmu jsou charakterizovány jeho nepřítomností či výrazně sníženou frekvencí nebo jeho zřetelně sníženou intenzitou. Zahrnují zásadní zpoždění orgazmu, které bývá u mužů označováno termínem opožděná ejakulace. Absence, opoždění, snížená frekvence nebo intenzita orgazmu nastává navzdory adekvátní sexuální stimulaci, vč. touhy po sexuální aktivitě a orgazmu. Tyto projevy se vyskytují epizodicky nebo trvale po dobu alespoň několika měsíců a jsou spojeny s klinicky významnými úzkostmi a stresem.

Orgazmické dysfunkce se dělí do sedmi kategorií:

1. HA02.0 – anorgazmie;

2. HA02.00 – anorgazmie, celoživotní, generalizovaná;

3. HA02.01 – anorgazmie, celoživotní, situační;

4. HA02.02 – anorgazmie, získaná, generalizovaná;

5. HA02.03 – anorgazmie, získaná, situační;

6. HA02.0Z – anorgazmie, blíže neurčená;

7. HA02.Y – jiné specifikované orgazmické dysfunkce.

Poruchy sexuální bolesti (sexual pain disorders, HA40)

Poruchy sexuální bolesti označují výrazné a přetrvávající nebo opakující se obtíže související s prožíváním bolesti během sexuální aktivity, které nelze zcela připsat základnímu zdravotnímu stavu, nedostatečné lubrikaci, změnám souvisejícím s věkem nebo menopauzou a jsou spojeny s klinicky významnými úzkostmi či stresem.

Bolestivá sexuální penetrace (sexual pain-penetration disorder, HA20)

Bolestivá sexuální penetrace je charakterizována alespoň jedním z následujících příznaků:

• trvalými nebo opakovanými obtížemi s vaginální penetrací, vč. nechtěné kontrakce nebo zvýšeného tonusu svalů pánevního dna během pokusu o penetraci;

• výraznou trvalou nebo recidivující vulvovaginální nebo pánevní bolestí při penetraci;

• výrazným trvalým nebo rekurentním strachem nebo úzkostí z vulvovaginální nebo pánevní bolesti při očekávání, průběhu nebo v důsledku penetrace.

Popsané příznaky se opakují během sexuálních interakcí a zahrnují pokusy nebo realizaci vaginální penetrace, navzdory adekvátní sexuální touze a stimulaci. Do této charakteristiky nezahrnujeme duševní poruchy a potíže způsobené primárně zdravotním stavem nepříznivě ovlivňujícím bolesti v oblasti pánve a působícím genitální a/nebo penetrační bolest. Do symptomu nespadají bolestivé stavy způsobené neadekvátní vaginální lubrikací nebo spojené s menopauzou (věkem) či jinými klinicky významnými obtížemi.

Dyspareunie (dyspareunia, GA12)

Dyspareunie je symptom pohlavní soustavy způsobený fyzikálními příčinami. Je charakterizován rekurentní genitální bolestí nebo diskomfortem, který se vyskytuje před pohlavním stykem, během něj nebo po pohlavním styku, při povrchovém nebo hlubokém vaginálním průniku a souvisí s identifikovatelnou tělesnou příčinou (kromě nedostatečné lubrikace). Dyspareunie je dia­gnostikována během lékařského fyzikálního vyšetření a je zařazena do 16. kapitoly v kategorii nemoci urogenitálního systému.

Bolest v oblasti ženské pánve spojená s pohlavními orgány nebo menstruačním cyklem (female pelvic pain associated with genital organs or menstrual cycle, GA34.0)

Symptom postihující ženy, charakterizovaný bolestí v pánevní oblasti související s jakýmkoli pohlavním orgánem nebo menstruačním cyklem.

Porucha kompulzivního sexuálního chování (compulsive sexual behaviour disorder, 6C72)

Kompulzivní sexuální chování je charakterizováno selháním kontroly nad intenzivními, opakovanými sexuálními impulzy nebo nutkáním vedoucím k opakovanému sexuálnímu jednání. Zahrnuje opakované sexuální aktivity, které jsou ústředním bodem života a příčinou zanedbávání zdraví, osobní péče, ostatních zájmů, činností a povinností. Je charakterizováno opakovanými neúspěchy při snaze o omezení kompulzivního sexuálního chování. Toto chování trvá navzdory nepříznivým důsledkům i při minimální nebo nulové osobní satisfakci. Neschopnost ovládat intenzivní sexuální impulzy se projevuje déle než 6 měsíců a působí utrpení nebo narušení v osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích či pracovních vztazích [19,20].

Diskuze

Hlavní změnou MKN-11 v rámci FSD bylo vytvoření nové kapitoly „Podmínky související se sexuálním zdravím“ a přesunutí sexuálních dysfunkcí z kapitoly „Duševní poruchy a poruchy chování“. Tím se odstranila stigmatizace sexuálních poruch coby převážně psychiatrického onemocnění [2,3].

Teoreticko-empirický konstrukt MKN-11

Paradigma MKN-11 vychází z cirkulárního modelu ženské sexuální reaktivity [6] a principu duální kontroly, resp. bodu sexuálního zvratu [21,22]. Obě premisy jsou založeny na holistickém přístupu a psychosomatické provázanosti. FSD zahrnují mnohostranné bio­-psycho-sociální faktory, rodinné, kulturní konsekvence, sexuální zkušenosti a odráží charakter partnerských vztahů [23]. MKN-10 a DSM-5 byly založeny na „lineárním“ modelu sexuální aktivity [11] a předpokládaly, že sexuální reakce začínají spontánní sexuální touhou a postupují z jedné fáze do druhé. Cirkulárně motivační model použitý v nové klasifikaci vychází ze stavu „sexuální neutrality“, kdy vzrušení vyprovokované tělesnou stimulací vede k „responzivní touze“ [24,25]. Ženy mohou zažít vzrušení, orgazmus i sexuální satisfakci, přestože u nich zpočátku touha po sexu chyběla [14]. Sexuální touha nemusí vždy předcházet vzrušení, může tomu být naopak, resp. obě emoce mohou probíhat paralelně. Ženy často přistupují k sexu neutrálně naladěné s tím, že se posléze „uvidí“. Druhý postulát – Pfausův model duální kontroly – je založen na principu pomyslného vychýlení „posuvného binárního přepínače“, kdy v daném okamžiku převáží excitační či inhibiční faktory, které jsou součtem multifaktoriálního bio­-psycho-sociálního nastavení. Tento impulz rozhodne, zda začít sexuální aktivitu,  či nikoli [21,22].

Kompatibilita a neshody klasifikačních systémů (MKN-11 vs. MKN-10 resp. DSM-5)

Klasifikace MKN-11 (shodně s MKN-10) se drží logické diferenciace poruchy  sexuální touhy determinované emočně psychogenním nastavením od fenoménu sexuálního vzrušení, které se projevuje primárně somaticky vaginální lubrikací. Kodifikace DSM-5 sloučila symptomy poruchy sexuální touhy (low sexual desire/interest disorder, HSDD – hypoactive sexual desire disorder) a vzrušení (sexual arousal disorder) do jednoho syndromu – poruchy sexuálního zájmu/vzrušení (SIAD – sex­ual interest/arousal disorder). Tento konstrukt nemá oporu v odborném písemnictví a je ostře kritizován [19,20]. Podobná kontradikce se vyskytuje i při hodnocení sexuální bolesti. DSM-5 sloučil tři nozologické jednotky – dyspareunii, vaginizmus a ostatní bolesti v oblasti malé pánve do syndromu – bolest v oblasti genitálu a pánve / poruchy penetrace (genito-pelvic pain / penetration disorder). MKN-11 se drží racionálního symptomatologického dělení a používá kategorie izolovaných symptomů dyspareunie, vaginizmus a pánevní bolest, protože se jedná o odlišné patofyziologické entity různé etiologie [13]. Symp­tom sexuální averze byl v DSM-5 přeřazen mezi nesexuální úzkostné poruchy a v MKN-11 není klasifikován vůbec. Příznak nadměrné sexuální touhy byl ve shodě s DSM-5 z nové klasifikace odstraněn, neboť neexistují průkazné důkazy o jeho existenci [26].

Symptomy týkající se ženského orgazmu a bolestí při pohlavní aktivitě

Poruchy ženského orgazmu se vyskytují přibližně u čtvrtiny ženské populace; relevantní studie popisují prevalenci anorgazmie od 8–44 % [27–29]. MKN-11 ji proto klasifikuje nikoli jako transitorní poruchu, nýbrž jako komplexní dlouhodobý stav, jenž činí ženě významné problémy. Aktuální definice vychází ze stanoviska ICSM, které prostou anorgazmii neklasifikuje jako poruchu. Za dysfunkční orgazmus pokládá pouze stav, kdy navzdory vysokému stupni sexuálního vzrušení k orgazmu nedojde, nebo je jeho intenzita výrazně slabší, či dojde k jeho podstatnému opoždění při jakémkoli druhu stimulace [2,3,6].

Poruchy sexuální bolesti, sexuální penetrace a dyspareunie

V MKN-11 existují pro tyto symptomy samostatné kategorie v souladu s MNK-10, ale v rozporu s DSM-5, v níž byla sexuální bolest automaticky spojována s bolestivou vaginální penetrací a dyspareunií. Nová klasifikace uvádí samostatnou podskupinu zahrnující poruchu penetrace sexuální bolesti (HA20) a další specifikovanou sexuální bolest (HA2Y). Symptomy dyspareunie a vulvodynie byly zachovány, ale jsou klasifikovány v kategorii urogenitálních poruch [2,4].

Jiné sexuální dysfunkce

Během kodifikace MKN-11 bylo zvažováno zavedení nových termínů, které jsou sice zmiňovány v současné odborné literatuře (syndrom postorgazmické dysfunkce, hypohedonický orgazmus, bolestivý orgazmus, perzistentní porucha genitálního vzrušení), ale k jejich upřesnění a verifikaci jsou potřebné další výzkumy a klinické studie [13].

Limity klasifikačních systémů

Přesné taxonomické vymezení FSD je vzhledem k jejich psychosomatickému ukotvení obtížné. Vnímání pohlavního života modifikují také dynamika párového soužití, psychosociální aspekty i morálka společnosti. Multifaktoriální etiologie poruch variabilních procesů lidského chování, prožitků a reakcí principiálně znemožňuje jejich simplexní charakteristiku i řešení, což nesmí být důvodem k rezignaci při snaze o vymezení alespoň obecných normálních, hraničních či patologických rysů naší sexuality.

Závěr

Nová klasifikace FSD obsahuje doporučení založená na vědeckých důkazech. Přepracovala dosavadní definice, nomenklaturu i dia­gnostická kritéria předchozí MKN-10. V mnoha směrech je v rozporu s psychiatrickým kompendiem DSM-5. Vychází z konceptu multidisciplinárního oboru sexuální medicíny. Čerpá z epidemiologických dat a interpretuje rizikové faktory FSD. Vytvořila kvalitní platformu pro dia­gnostický přístup k sexuálním poruchám a paradigmata k jejich léčbě. MKN-11 odráží současné vědecké poznatky, slouží ke kódování dysfunkcí pro potřeby studií i běžné praxe. Poskytuje předpoklady pro zavádění nových metod v oblasti sexuálního zdraví žen.

ORCID autora

Z. Pastor 0000-0002-1425-5982

Doručeno/Submitted: 7. 8. 2022

Přijato/Accepted: 4. 10. 2022

doc. MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

pastor.zlatko@volny.cz


Zdroje

1. Shaeer O, Skakke D, Giraldi A et al. Female orgasm and overall sexual function and habits: a descriptive study of a cohort of U. S. women. J Sex Med 2020; 17 (6): 1133–1143. doi: 10.1016/j.jsxm.2020.01.029.

2. World Health Organisation. ICD-10: International statistical classification of diseases and related health problems. 1992. [online]. Available from: https: //icd.who.int/browse10/2019/en#/.

3. World Health Organisation. ICD-11 for mortality and morbidity statistics (ICD-11 MMS). 2018 [online]. Available from: https: //icd.who.int/browse11/l- m/en.

4. American Psychiatric Association. DSM-5: Diag­­nostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Press 2013.

5. Basson R, Berman J, Burnett A et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol 2000; 163 (3): 888–893. doi: 10.1016/S0022-5347 (05) 67828-7.

6. Basson R, Wierman ME, van Lankveld J et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 2010; 7 (1 Pt 2): 314–326. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01617.x.

7. Parish SJ, Cottler-Casanova S, Clayton AH et al. The evolution of the female sexual disorder/dysfunction definitions, nomenclature, and classifications: a review of DSM, ICSM, ISSWSH, and ICD. Sex Med Rev 2021; 9 (1): 36–56. doi: 10.1016/j.sxmr.2020.05.001.

8. Pastor Z. Jak správně klasifikovat ženské sexuální dysfunkce? Prakt Gyn 2015; 19 (1): 60–65.

9. Pastor Z. Ženské sexuální dysfunkce. Ceska Gynekol 2002; 67 (6): 384–390.

10. Pastor Z. Poruchy ženské sexuální touhy – prevalence, klasifikace a možnosti terapie. Ceska Gynekol 2011; 76 (1): 59–64.

11. Masters W, Johnson V. Human sexual response. Boston: Little, Brown 1966.

12. Parish SJ, Meston CM, Althof SE et al. Toward a more evidence-based nosology and nomenclature for female sexual dysfunctions – part III. J Sex Med 2019; 16 (3): 452–462. doi: 10.1016/j.jsxm.2019.01.010.

13. McCabe MP, Sharlip ID, Atalla E et al. Definitions of sexual dysfunctions in women and men: a consensus statement from the fourth international consultation on sexual medicine 2015. J Sex Med 2016; 13 (2): 135–143. doi: 10.1016/j.jsxm.2015.12.019.

14. Parish SJ, Hahn SR. Hypoactive sexual desire disorder: a review of the epidemiology, bio­epsychology, dia­gnosis and treatment. Sex Med Rev 2016; 4 (2): 103–120. doi: 10.1016/j.sxmr.2015.11.009.

15. Světová zdravotnická organizace. Mezi­národní klasifikace nemocí. 9. decenální revize. Praha: Avicenum 1978.

16. Graham, CA. Reconceptualising women’s sexual desire and arousal in DSM-5. Psychology and Sexuality 2015; 7: 34–47.

17. Sungur MZ, Gündüz A. A comparison of DSM-IV-TR and DSM-5 definitions for sexual dysfunctions: critiques and challenges. J Sex Med 2014; 11 (2): 364–373. doi: 10.1111/jsm. 12379.

18. Hendrickx L, Gijs L, Enzlin P. Distress, sexual dysfunctions, and DSM: dialogue at cross purposes? J Sex Med 2013; 10 (3): 630–641. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.02971.x.

19. Balon R, Clayton AH. Female sexual interest/arousal disorder: a dia­gnosis out of thin air. Arch Sex Behav 2014; 43 (7): 1227–1229. doi: 10.1007/s10508-013-0247-1.

20. Brotto LA. The DSM dia­gnostic criteria for hypoactive sexual desire disorder in women. Arch Sex Behav 2010; 39 (2): 221–239. doi: 10.1007/s10508-009-9543-1.

21. Bancroft J, Graham CA, Janssen E et al. The dual control model: current status and future directions. J Sex Res 2009; 46 (2–3): 121–142. doi: 10.1080/00224490902747222.

22. Pfaus JG. Pathways of sexual desire. J Sex Med 2009; 6 (6): 1506–1533. doi: 10.1111/j.1743-6109. 2009.01309.x.

23. Parameshwaran S, Chandra PS. The new avatar of female sexual dysfunction in ICD-11 – will it herald a better future? J Psychosexual Health 2019; 1: 111–113. doi: 10.1177/2631 831819862408.

24. Basson R. Human sex-response cycles. J Sex Marital Ther 2001; 27 (1): 33–43. doi: 10.1080/00926230152035831.

25. McCall K, Meston C. Cues resulting in desire for sexual activity in women. J Sex Med 2006; 3 (5): 838–852. doi: 10.1111/j.1743-6109. 2006.00301.x.

26. Gola M, Poteza MN. Promoting educational, classification, treatment, and policy ini­tiatives. Commentary on: Compulsive sexual behaviour disorder in the ICD-11 (Kraus et al 2018). J Behav Addict 2018; 7 (2): 208–210. doi: 10.1556/2006.7.2018.51.

27. McCool ME, Zuelke A, Theurich MA et al. Prevalence of female sexual dysfunction among premenopausal women: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Sex Med Rev 2016; 4 (3): 197–212. doi: 10.1016/ j.sxmr.2016.03.002.

28. Briken P, Matthiesen S, Pietras L et al. Estimating the prevalence of sexual dysfunction using the new ICD-11guideline – results of the first representative, population-based German Health and Sexuality Survey (GeSiD). Dtsch Arztebl Int 2020; 117 (39): 653–658. doi: 10.3238/arztebl.2020.0653.

29. Ishak WW, Bokarius A, Jeffrey JK et al. Disorders of orgasm in women: a literature review of etiology and current treatments. J Sex Med 2010; 7 (10): 3254–3268. doi: 10.1111/j.1743-61 09.2010.01928.x.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se