Odložený podvaz pupečníku – přínosy a rizika


Delayed umbilical cord clamping – benefits and risks

Delayed umbilical cord clamping is a standard procedure for active management of the 3rd stage of labour. There are benefits associated with more than a 30 second delay, but 1 minute is usually recommended. For newborns, increased iron reserves are important having a positive impact on further development. A reduction in the risk of necrotizing enterocolitis and intraventricular hemorrhage is often reported in preterm births. In delayed umbilical cord clamping, no increased maternal blood loss was recorded, even in multiple pregnancies and caesarean sections.

Keywords:

Postpartum hemorrhage – delayed umbilical cord clamping – milking – intraventricular hemorrhage


Autoři: T. Fait 1,2 ;  J. Janota 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 1;  Katedra zdravotnických studií, VŠP Jihlava 2
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2022; 87(6): 424-426
Kategorie: Přehledový článek
doi: 10.48095/cccg2022424

Souhrn

Odložený podvaz pupečníku se považuje za standardní proceduru aktivního vedení 3. doby porodní. Přínosy odloženého podvazu pupečníku jsou pozorovány od 30 s, ale nejčastěji se doporučuje 1 min. Novorozenec profituje ze získání zásob železa, které pozitivně ovlivňují jeho další vývoj. U předčasných porodů se často uvádí snížení rizika vzniku nekrotizující enterokolitidy a nitrokomorového krvácení. Při odloženém podvazu pupečníku nebyla zaznamenána zvýšená krevní ztráta rodičky, a to ani u vícečetných těhotenství a císařských řezů.

Klíčová slova:

poporodní krvácení – odložený podvaz pupečníku – milking – nitrokomorové krvácení

Úvod

V porodních přáních současných rodiček se skrývá mnoho rozmanitých myšlenek proměnlivé kvality. Často nás překvapí apriorní odmítání pouhé diskuze o jakékoli formě porodní analgezie, zneklidní požadavek na vynechání monitorace plodu v průběhu 1. i 2. porodní doby a v neposlední řadě poněkud znechutí zamýšlená placentofagie. Ně­kte­ré porodní požadavky však mohou mít racionální jádro.

Požadavek na „dotepání“ pupečníku se dá u většiny rodiček nahradit odloženým podvazem pupečníku. V tomto přehledovém článku shrnujeme současné poznatky o přínosech a možných rizicích této techniky.

Výsledky studií s odloženým podvazem pupečníku se sice prakticky shodují, ale v posledních letech jsou publikovány často i na relativně malých souborech. V databázi PubMed se do roku 2005 objevovalo maximálně 15 článků ročně, avšak od roku 2013 již více než 50 a od roku 2019 více než 100 článků týkající se uvedeného tématu ročně.

Odložený podvaz pupečníku

Odložený podvaz pupečníku je technikou pasivní transfuze teplé okysličené krve z placenty ponechané po porodu plodu in situ v děloze. Někteří autoři doporučují využít efektu gravitace ponecháním plodu v úrovni či pod úrovní placenty. Recentní studie však dávají přednost ponechání donošeného novorozence na břiše či hrudníku matky, aniž by to mělo vliv na snížení objemu transfundované krve [1].

V 50. letech minulého století byl časný podvaz pupečníku definován 1 min a pozdní 3 min po porodu. V průběhu následujících desetiletí se časování podvazu po porodu postupně zkracovalo, aby se na základě výsledků dalších studií zase prodloužilo [2].

Během 1. min po porodu plodu se z placenty do novorozence transportuje přibližně 80 ml krve, s maximem 100 ml ve 3. min života dítěte. Novorozenec tím získá zásobu železa dosahující 40–50 mg/kg. V principu se vyčkává na efekt iniciálních vdechů novorozence, které změní nitrohrudní  tlak [3].

Nedostatek železa může nevratně poškodit kognitivní a motorický vývoj novorozence [4].

Odložený podvaz pupečníku přispívá i k lepšímu transferu imunoglobulinů a kmenových buněk potřebných pro správné hojení, reakci na infekci a při orgánových dysfunkcích, které se vyskytují často zejména u nedonošených novorozenců [5].

V průběhu odloženého podvazu pupečníku se neodkládá časná péče o novorozence (osušení, kontakt skin-to-skin s matkou) a nemusí se odkládat ani aktivní vedení 3. doby porodní, vč. aplikace uterotonik [6].

Při odběru pupečníkové krve sníží odložený podvaz pupečníku celkový objem krve a počet kmenových buněk. Procento použitelných odběrů se tak snižuje z 39 % na 17 %. V případě přímého darování proto dáváme přednost odběru krve. V ostatních případech však přínosy odloženého podvazu pupečníku převažují nad benefity uskladnění pupečníkové krve [7].

Termínový porod

Přehled 15 studií s 3 911 jednočetnými porody definoval časný podvaz do 1 min a pozdní dobou nad 1 min po dotepání pupečníku. Časný podvaz byl spojen s nižší koncentrací hemoglobinu u novorozence po porodu (–2,17 g/dl), za 24–48 hod (–1,49 g/dl) i za 3–6 měsíců (–1,78 g/dl), kde bylo relativní riziko nedostatku železa 2,65 (95% IS: 1,04–6,73). Obecně nebyl zjištěn rozdíl ve frekvenci novorozenecké žloutenky, ale ve skupině s časným podvazem byla nižší potřeba fototerapie s 2,74 % proti 4,36 % (RR 0,62; 95% IS: 0,41–0,96).

Výsledky souboru 2 200 žen prokázaly, že odložený podvaz pupečníku není spojen s větší peripartální krevní ztrátou. Odložený podvaz pupečníku se samozřejmě nedoporučuje v případech silného krvácení rodičky – abrupce placenty či placenta praevia – nebo odtržení pupečníku [8].

Předčasný porod

Přehled 15 studií z roku 2012 zahrnoval data 738 dětí narozených mezi 24. a 36. gestačním týdnem s odkladem podvazu pupečníku mezi 30 a 180 s po porodu plodu. Analýza výsledků prokázala sníženou nutnost podávání transfuzí s RR 0,61 (392 dětí, 95% IS: 0,46–0,81), snížení rizika nitrokomorového krvácení s RR 0,59 (539 dětí, 95% IS: 0,41– –0,85) a nekrotizující enterokolitidy s RR 0,62 (95% IS: 0,43–0,90). Odložený podvaz byl sice spojen s vyšší hladinou bilirubinu, ale nikoli se zvýšenou potřebou fototerapie. Přes tyto jasné přínosy nebyl zjištěn žádný rozdíl v úmrtnosti novorozenců, ve výskytu závažného nitrokomorového krvácení (stupeň III–IV) a ani periventrikulární leukomalacie [9].

V případech nutnosti urychlení placentofetální transfuze se používá technika „milkingu“. Studie s touto technikou nejsou tak precizní. Metaanalýza sedmi studií s 505 předčasně narozenými novorozenci prokázala zvýšenou koncentraci hemoglobinu a snížení rizika nitrokomorového krvácení [6]. Avšak studie na souboru 474 extrémně nezralých novorozenců z 23.–27. gestačního týdne prokázala při použití milkingu naopak častější rozvoj nitrokomorového krvácení ve srovnání s odloženým podvazem pupečníku [10].

Reanalýza z roku 2018 porovnávala časný podvaz do 30 s a pozdní podvaz nad 30 s u novorozenců před 37. týdnem těhotenství. Analýza se týkala 18 studií, které hodnotily výsledky u celkem 2 834 novorozenců. Pozdní podvaz pupečníku pomohl snížit nemocniční úmrtnost s RR 0,68 (95% IS: 0,52–0,90; p = 0,005). Tři studie s 996 novorozenci narozenými do 28. týdne gravidity prokázaly snížení nemocniční úmrtnosti na RR 0,70 (95% IS: 0,51–0,95; p = 0,02). Překvapivě nedošlo ke zlepšení v parametrech intubace, nitrokomorového krvácení, nekrotizující enterokolitidy, retinopatie, pozdně nastupující sepse a chronické plicní onemocnění. Hematokrit se zvýšil o 2,73 % (p < 0,0001) a potřeba podání transfuze klesla o 10 %   (p < 0,0001) [11].

Císařský řez

Ani u císařského řezu není odložený podvaz pupečníku spojen s větší krevní ztrátou rodičky. Novorozenec získává výše zmíněné benefity, ale je ohrožen hypotermií. Hypotermii se předchází přikrytím novorozence polyetylenovou fólií [12].

V souboru 449 porodů vícečetných těhotenství bylo provedeno 252 císařských řezů ve skupině časných podvazů (295 žen) a 99 císařských řezů ve skupině pozdních podvazů (154 žen). Nebyly zjištěny rozdíly v celkové krevní ztrátě, operačním čase, poporodním hematokritu rodičky, postpartálním krvácení, potřebě podání transfuze u rodičky a nutnosti peripartální hysterektomie [13].

Obdobně vyšly i výsledky studie s celkem 80 plánovanými císařskými řezy, které byly randomizovány do dvou skupin s časným a pozdním podvazem pupečníku definovaným 60 s po porodu plodu. Po pozdním podvazu byl zaznamenán vzestup hematokritu u novorozenců ve 2. dni života, aniž by byly zjištěny rozdíly v krevní ztrátě  rodiček [14].

Doporučení světových odborných společností

Precizně shrnuje současné znalosti o odloženém podvazu pupečníku doporučení ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). A přestože byly publikovány novější analýzy, na tomto doporučení nic nezměnily. ACOG doporučuje odložit podvaz pupečníku alespoň o 30–60 s po porodu novorozence. Odůvodňuje to tím, že odložený podvaz pupečníku je prospěšný v případě termínového i předčasného porodu. U novorozenců narozených v termínu pomáhá zvýšit hladinu hemoglobinu a zásoby železa pro několik měsíců života. Zhoršení parametrů žloutenky vyžadující fototerapii se vyskytuje minimálně. U nezralých novorozenců zlepšuje cirkulaci, objem erytrocytů, snižuje potřebu transfuzí a snižuje i incidenci nekrotizující enterokolitidy a nitrokomorového  krvácení [15].

Světová zdravotnická organizace doporučila v roce 2014 odložit podvaz pupečníku nad 1 min. Také RANZOG (Royal Australian and New Zealand College of Obstetrics and Gyneacology) považovala ve stejném roce za vhodné ponechat tepat pupečník 1 min po porodu pro zisk železa převyšující riziko novorozenecké žloutenky. Stanovisko ACNM (American College of Nurse Midwives) v témže roce považuje odložený podvaz za standard péče o termínového novorozence, obdobně jako RCM (Royal College of Midwives) v roce 2012, která se v doporučení opírá o zvýšení zásob železa na prvních 6 měsíců života, ale upozorňuje na riziko zahájení fototerapie v případě žloutenky.

Doporučení RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) z roku 2015 rozlišuje okamžitý podvaz do 30 s, odložený > 2 min a intermediární v intervalu 30–120 s. Dává přednost odloženému podvazu a preferuje jeho označení jako „deferred“ místo „delayed“, aby se zdůraznila záměrnost této aktivity. NICE (National Institute of Clinical Excellence) doporučil v roce 2017 podvaz pupečníku mezi 1. a 5. min po porodu [16].

Závěr

Odložený podvaz pupečníku se dle většiny publikací považuje za standardní proceduru aktivního vedení 3. doby porodní. Jednotlivé studie se liší v délce odkladu podvazu, ale jeho přínos se začíná projevovat již po 30. s a nestoupá po 3. min. Nejčastěji se proto doporučuje 1 min.

Pozdním podvazem pupečníku novorozenec získává zásoby železa, které pozitivně ovlivňuje jeho další vývoj. U předčasných porodů se často uvádí i snížení rizika vzniku nekrotizující enterokolitidy a nitrokomorového krvácení. Dříve doporučovaný milking může naopak u novorozenců do 27. týdne těhotenství riziko nitrokomorového krvácení zvýšit. Nedochází ani k významnému zvýšení novorozenecké žloutenky.

Při odloženém podvazu pupečníku není prokázána zvýšená krevní ztráta rodičky, a to ani u vícečetných těhotenství a císařského řezu.

ORCID autorů

T. Fait 0000-0002-2812-9274

J. Janota 0000-0002-0684-375X

Doručeno/Submitted: 18. 7. 2022

Přijato/Accepted: 7. 9. 2022

doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

tfait@seznam.czhttp://tfait@seznam.cz


Zdroje

1. Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN et al. Effect of gravity on volume placental transfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2014; 384 (9938): 235–240. doi: 10.1016/S0140-6736 (14) 60197-5.

2. Alistair AG, Saroj S. When should we clamp the umbilical cord? Neoreview 2004; 5 (4): e142–e154: doi: 10.1542/neo.5-4-e142.

3. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M et al. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992; 81 (10): 745–750. doi: 10.1111/j.1651-2227.1992.tb12095.x.

4. Andersson O, Lindquist B, Lindgren M et al. Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2015; 169 (7): 631–638. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0358.

5. Sanberg PR, Divers R, Mehindru A et al. Delayed umbilical cord blood clamping: first line of defense against neonatal and age-related disorders. Wulfenia 2014; 21 (6): 243–249.

6. Al-Wassia H, Shah PS. Efficacy and safety of umbilical cord milking at birth: a systemic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2015; 169 (1): 18–25. doi: 10.1001/jamapediatrics.2014.1906.

7. Allan DS, Scrivens N, Lawless T et al. Delayed clamping of the umbilical cord after delivery and implication for public cord blood banking. Transfusion 2016; 56 (3): 662–665. doi: 10.1111/trf.13424.

8. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T et al. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2013 (7): CD004074. doi: 10.1002/14651858.CD004074.pub3.

9. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L et al. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion et preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD003248. doi: 10.1002/14651858.CD003248.pub3.

10. Katheria A, Reister F, Essers J et al. Association of umbilical cord milking vs delayed umbilical cord clamping with death or severe intraventricular hemorrgage among preterm infants. JAMA 2019; 322 (19): 1877–1876. doi: 10.1001/jama.2019.16004.

11. Fogarty M, Osborn DA, Askie L et al. Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and mata-analysis. Am J Obstet Gynecol 2018; 218 (1): 1–18. doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.23.

12. Chantry CJ, Blanton A, Taché V et al. Delayed cord clamping during elective cesarean deliveries: result of a pilot safety trial. Matern Health Neonatol Perinatol 2018; 4: 16. doi: 10.1186/s40748-018-0083-3.

13. Ruangkit C, Leon M, Hassen K et al. Maternal bleeding complications following early versus delayed umbilical cord clamping in multiple pregnancies. BMC Pregnancy Childbirth 2018; 18 (1): 131. doi: 10.1186/s12884-018-1781-6.

14. Cavallin F, Baleazzo B, Loretelli V et al. Delayed cord clamping versus early cord clamping in elective cesarean section: a randomized controlled trial. Neonatology 2019; 116 (3): 252–259. doi: 10.1159/000500325.

15. Committee opinion no. 684: delayed umbilical cord clamping after births. Obstet Gynecol 2017; 129 (1): 1. doi: 10.1097/AOG.00000 00000001860.

16. Peberdy L, Young J, Massey D et al. Integrated review of the knowledge, attitudes nad practices of maternity health care professionals concerning umbilical cord clamping. Birth 2022. doi: 10.1111/birt.12647. Online ahead of print.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se