Kouření v těhotenství – důsledky pro matku a dítě Současné názory na nikotinovou substituci


Smoking in pregnancy – negative impacton mother and child Opinions on nicotine substitution

Cigarette smoking (tobacco abuse) is legal in the Czech Republic and use of this drug is more or less tolerated there.

Argumentation about economic benefits of the production and sale of tobacco products in this country is not responsibly given in context with the level of damage to health. The state does not consistently take into action restrictive measures to prevent this negative phenomenon. Even the medical community adopts an indifferent attitude.

Although there have been found countless hard evidence about the harmful effects of smoking on the mother and fetus/baby.

Even very small amounts of cigarettes has a negative impact on mother, placental perfusion and ultimately the child. The aim of the article is to describe the pathophysiology of tobacco abuse on mother and baby and to simultaneously open a space for discussion about the treatment of smokers during their pregnancy.

Keywords:
smoking, pregnancy, fetus, metabolism, nicotine substitution


Autoři: K. Adamcová 1;  M. Dušková 2;  A. Pařízek 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  Endokrinologický ústav, Praha, ředitelka doc. RNDr. B. Bendlová, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2015; 80(4): 264-270

Souhrn

Kouření cigaret (tabakismus) je v České republice legální a užívání této drogy je zde víceméně tolerované.

Argumentace o ekonomické výhodnosti produkce a prodeji tabákových výrobků v naší zemi nejsou zodpovědně dávány do kontextu s mírou poškozování zdraví obyvatel. Stát důsledně nečiní restriktivní opatření, aby tomuto negativními jevu zamezil. Dokonce i zdravotnická veřejnost zaujímá k problému lhostejný přístup.

O škodlivosti kouření pro matku a plod/dítě se přitom za posledních 50 let našlo nespočetně pádných důkazů. I velmi malé množství cigaret má negativní vliv na matku, placentární perfuzi a nakonec i na dítě. Sdělení má popsat patofyziologické důsledky tabakismu na matku a dítě a současně otvírá prostor pro diskusi o léčbě kuřaček v průběhu jejich těhotenství.

Klíčová slova:
kouření, těhotenství, plod, metabolismus, nikotinová substituce

ÚVOD

V České republice je každoročně okolo 100 000 těhotných žen. Rizika kouření během těhotenství jsou dobře známa. Studie, které se této problematice věnují, mají počátky již v 50. letech 20. století. Udává se, že cigaretový kouř obsahuje tisíce škodlivých látek, jako jsou toxické látky, karcinogeny, reproduktivně toxické látky a mutageny. Spolu s výzkumem obecných důsledků kouření na člověka se mnohé studie soustředí nejen na specifický negativní vliv kouření na reprodukční schopnosti žen i mužů, ale i na vliv na prenatální a postnatální vývoj dítěte.

Mutagenní změny vznikající vlivem cigaretového kouře v zárodečných buňkách mužů a žen se mohou projevit i u jejich potomků. Kouřící ženy jsou v těhotenství významně více než nekuřačky ohroženy kardiovaskulárními, respiračními a gastrointestinálními nemocemi, komplikacemi těhotenství, potraty či předčasnými porody. Některé chemické látky z cigaretového kouře procházejí placentou do krevního oběhu plodu, a mohou tak ohrožovat vyvíjející se plod. V souvislosti s kouřením matky dochází k významnému zvýšení rizika syndromu náhlého úmrtí dítěte. U dětí kuřaček se mohou častěji vyskytovat vrozené vývojové vady. Chronická hypoxie plodu, způsobená kouřením matky, může zpomalovat tělesný růst, ovlivňovat vývoj plic a mozku a měnit programování metabolismu. U prenatálně exponovaných dětí hrozí v dětství i dospělosti zvýšené riziko kardiovaskulárních, metabolických a nádorových onemocnění, poruch chování a učení i dalších poškození zdraví [20].

Pomoci těhotným ženám kuřačkám zanechat kouření by mělo být prioritou porodníků, gynekologů a praktických lékařů. Na základě výsledků jednotlivých studií se mění obecně přijímaná doporučení ohledně substituce nikotinu v době těhotenství. Z posledních studií vyplývá, že kouření v jakémkoliv množství může výrazně negativně ovlivňovat vývoj těhotenství. V situaci, kdy těhotná žena není schopna sama kouření zanechat, je bezpečnější využití prostředků nikotinové substituční terapie než kouření cigaret.

PREVALENCE KOUŘENÍ V TĚHOTENSTVÍ

V roce 2012 byly publikovány výsledky analýzy zabývající se užíváním alkoholu, tabáku a nelegálních drog u žen hospitalizovaných v souvislosti s porodem nebo šestinedělím. Byla analyzována data z Národního registru rodiček (NRROD) a Národního registru novorozenců (NRNOV), která spravuje Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Studie probíhala mezi lety 2000–2009, kdy bylo nahlášeno 1 008 821 rodiček, z toho bylo u 60 502 žen evidováno kouření. To odpovídá přibližně 6,5 % žen kuřaček [38].

Tento údaj je však pravděpodobně nižší než skutečnost. Podle Králíkové a spol. kouří v průběhu těhotenství téměř každá čtvrtá česká žena (23,8 % žen), přičemž přibližně 10 % těhotných kouří po celou dobu těhotenství, i v postpartálním období [27].

Rozdíl v počtu těhotných kuřaček může být způsoben tím, že řada žen, které ve skutečnosti v těhotenství aktivně kouří, uvádí, že jsou pouze vystaveny pasivnímu kouření. Po objektivizování údajů stanovením koncentrace kotininu v moči však významně stouplo procento aktivních kuřaček oproti pasivním [6]. Podobně, pokud je sběr dat proveden formou anonymního dotazníku, udávají těhotné kuřačky pravdivější údaje oproti neanonymnímu rozhovoru s lékařem. To je nejspíše dáno tím, že společnost vnímá kouření těhotných značně negativně.

VLIV KOUŘENÍ NA ŽENY

U žen kuřaček se častěji setkáváme jak s nepravidelností menstruačního cyklu, tak i s nižší plodností a s tím související nižší úspěšností v programu umělého oplodnění. U kuřaček bývá častější absence jakékoliv reakce na hormonální stimulaci, snížená tvorba oocytů po hormonální provokaci a i významné snížení fertilizačního poměru. Ve folikulární tekutině kuřaček se vyskytuje kotinin – metabolit nikotinu, kadmium a další chemické látky, jejichž důsledkem může být nedostatečný růst folikulů v rámci IVF. Studie, analyzující vliv kouření na výsledek IVF, ukázaly, že u kuřaček nacházíme méně zralých oocytů. Pro úspěšný cyklus IVF je potřeba vyšších dávek gonadotropinu a delší doby stimulace. U kuřaček se setkáváme se zvýšeným výskytem předčasného ovariálního selhání a dřívější menopauzy [48].

Kouření zvyšuje riziko spontánního potratu i mimoděložního těhotenství. Prevalence spontánních potratů v časných stadiích těhotenství je u kuřaček signifikantně vyšší než u nekuřaček. V souvislosti se spontánními potraty také pozorujeme, že jejich riziko je vyšší u silnějších kuřaček než u kuřaček slabých. Nikotin může mít vliv na uterotubární funkce, konkrétně na tonus a amplitudu pohybu projevujícího se jako tubární vlna. Zpomalení transportu oplodněného vajíčka může jednak snížit jeho životnost, jednak umožnit vznik tubárního těhotenství [18]. Těhotná kuřačka je častěji ohrožena vznikem placenta praevia a abrupcí placenty. Riziko placenta praevia bývá u kuřaček zvýšené v průměru o 58 %. Předpokládá se, že ke vzniku této komplikace mohou přispívat různé patologické změny v cévním řečišti, které jsou u kouřících žen častější. Abrupce placenty se vyskytuje u 0,5–4 % těhotenství. U kuřaček se toto riziko zvyšuje zhruba o 62 % [4].

U kuřaček bývá vyšší výskyt předčasného porodu. Ze studie provedené v letech 1989–2005 vyplývá, že matky, které kouřily, měly vyšší riziko spontánního předčasného porodu o 23 % a lékařsky indukovaného předčasného porodu o 28 %. Lékařsky indukované předčasné porody přitom často souvisely s některými nežádoucími vlivy kouření v těhotenství [34].

U žen kuřaček je potvrzena kratší doba kojení v důsledku nižší tvorby mateřského mléka, ke které dochází inhibicí produkce prolaktinu způsobené nikotinem [4].

VLIV KOUŘENÍ NA PLOD A DÍTĚ

U dětí kuřaček se mohou častěji vyskytovat vrozené vývojové vady. Bylo zjištěno vyšší riziko výskytu malformací končetin, vrozených vad srdce, malformací urogenitálního ústrojí a rozštěpů. Kouření má navíc i mnoho pozdních následků na vývoj a zdraví dítěte, které mohou přesahovat i do dospělosti.

Novorozenci žen, které kouřily v průběhu těhotenství, mají v průměru nižší porodní hmotnost než novorozenci žen, které nekouří. Frekvence dětí s nižší porodní hmotností je o 54 % vyšší u slabých kuřaček a až o 130 % vyšší u kuřaček silných než u nekuřaček [18].

Riziko syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS) se významně zvyšuje mezi novorozenci, jejichž matky v průběhu těhotenství kouřily. SIDS je definován jako náhlá a vzhledem k předchozímu stavu neočekávaná smrt dítěte od jednoho měsíce do jednoho roku, u které se nepodaří ani při pitvě nalézt příčinu smrti. Z rozsáhlé studie provedené v Gruzii mezi lety 1997–2000 vychází kouření jako významný rizikový faktor pro zvýšení výskytu SIDS. Autoři této studie zkoumali mnoho proměnných (rasa, věk matky, parita, užívání alkoholu, váhový příbytek matky, prenatální péče, nedonošenost, Apgarové skóre, pohlaví a další), které by mohly výsledky modifikovat. Poté se snažili zhodnotit souvislost výskytu SIDS s kouřením v těhotenství. Z výsledků vychází, že u kuřaček se zvyšuje riziko výskytu SIDS na 2,6 na 1000 oproti 0,8 na 1000 u nekuřaček. Ze všech případů SIDS se 61,3 % vyskytuje u žen, které v průběhu těhotenství kouřily, přičemž se odhaduje, že 20,7 % případů SIDS by bylo možné předejít, kdyby ženy během těhotenství nekouřily [45].

Incidence SIDS v České republice se pohybuje okolo 0,21 na 1000 živě narozených dětí, to znamená, že postihuje asi 21 dětí ročně.

Kouření žen v průběhu těhotenství může poškodit vývoj dýchacích cest a/nebo měnit elastické vlastnosti plic plodu. Působí také na respirační funkce novorozenců, zvyšuje výskyt akutních a chronických respiračních onemocnění a může souviset s pozdějším rozvojem astmatu. Jednovteřinový expirační objem i funkční reziduální kapacita plic jsou výrazně nižší u kojenců narozených matkám kuřačkám. Pokud byly stejné parametry hodnoceny postnatálně, po pasivní expozici tabákovému kouři v domácnostech, nebyly patrné žádné rozdíly v plicních funkcích kojenců. Účinky prenatální expozice kouření mohou tedy být důležitým faktorem v pozdějším rozvoji astmatu [14]. Zvýšení predispozice k akutním respiračním onemocněním je nadále patrné i během dětství. S tím souvisí i častější výskyt zánětu středního ucha jakožto komplikace akutních respiračních infekcí. Děti také vykazují častější nutnost hospitalizace pro akutní zánět dolních cest dýchacích [23]. Samozřejmě nesmíme zapomínat, že ženy, které kouřily během těhotenství, zpravidla pokračují v kouření i po porodu a vliv expozice pasivního kouření na incidenci respiračních onemocnění dětí nelze opomíjet.

Kouření má významný vliv na tvorbu řady hormonů plodu. Je popisována vyšší produkce ACTH. Varvarigou et al. nalezli vyšší kortizol jak u dětí kuřaček narozených císařským řezem, tak per vias naturales. Hladina kortizolu u dětí kuřaček narozených císařským řezem pozitivně korelovala s množstvím vykouřených cigaret [52]. U matek kuřaček byly prokázány vyšší hladiny katecholaminů v amniové tekutině [5, 50], avšak v pupečníkové krvi dětí kuřaček jsou popisovány signifikantně nižší hladiny adrenalinu a noradrenalinu. Děti kuřaček mají sníženou reakci katecholaminů na hypoxii a stres během porodu. Toto zpomalení reaktivity adrenergního systému může mít souvislost s třikrát vyšším výskytem náhlého úmrtí kojence u dětí matek kuřaček [43]. Ve dvou studiích bylo kouření matky nalezeno jako nezávislý rizikový faktor kryptorchismu [32, 28].

POZDNÍ NÁSLEDKY KOUŘENÍ NA DÍTĚ

Kouření matek v těhotenství má i mnoho tzv. pozdních následků pro dítě, které se mohou projevit i v dospělosti. 

Poruchy reprodukčních funkcí

Změna nastavení hormonální osy plodů kouřících matek má mnoho důsledků i v dospělosti. Studie z posledních let prokázaly negativní vliv kouření matek na reprodukční funkce synů [26, 44]. Porucha ovariální rezervy nebyla u dcer kuřaček v dospělosti prokázána, ale byla u nich nalezena signifikantně menší děloha [15]. Zajímavým nálezem je vztah vyšší hladiny testosteronu u matek kuřaček ke kouření dcer. Vyšší hladina testosteronu u kuřaček během těhotenství korelovala s kuřáctvím dcer, na rozdíl od prenatální hladiny kotininu, která s ním nekorelovala. Hladina testosteronu matek kuřaček je zřejmě rizikovým faktorem pro kuřáctví dcer [25]. 

Kardiovaskulární důsledky

Ve studii Gunes et al. byla vyšetřována intimomediální šíře aorty u novorozenců, což je jeden z parametrů kardiovaskulárního rizika. Intimomediální šíře adjustovaná na hmotnost u novorozenců matek kuřaček je vyšší. To může také hrát roli v patogenezi aterosklerózy v dospělém věku [13]. Fetální a neonatální expozice nikotinu mění složení a množství perivaskulární tukové tkáně, důsledkem je zhoršená kontraktilní schopnost cév. Vzhledem k tomu, že perivaskulární tuková tkáň obklopuje téměř všechny systémové cévy, je důležitým modulátorem cévní funkce [8, 12]. Tyto údaje naznačují, že zvýšený postnatální krevní tlak u jedinců intrauterinně exponovaných nikotinu můžeme alespoň z části přičítat změnám ve funkci perivaskulární tukové tkáně.

Nikotinu exponované potomstvo laboratorních hlodavců mělo větší rozsah infarktu myokardu levé komory srdeční po 25 minutách ischemie [31]. Nesnášenlivost novorozenecké hypoxie může být také přičítána poruchám srdeční funkce po prenatální expozici nikotinu [47]. Nikotinem indukované srdeční dysfunkce mohou souviset se zvýšeným rizikem SIDS u novorozenců matek kuřaček [36]. 

Diabetes mellitus 2. typu

Bylo prokázáno, že u potkanů exponovaných nikotinu v průběhu těhotenství a kojení došlo k endokrinním a metabolickým změnám u dospělého potomstva, které souvisí s narušením metabolismu glukózy a které mohou vést k rozvoji diabetu 2. typu [17]. Epidemiologické studie o vlivu kouření, stejně jako výsledky studií na modelu na zvířeti, poskytují údaje o vztahu mezi časnou růstovou restrikcí a rozvojem diabetes mellitus 2. typu a metabolickým syndromem. Expozice mateřskému kouření in utero v průběhu těhotenství může zvýšit riziko vzniku diabetu 2. typu a obezity prostřednictvím změny v programování, což může mít za následek celoživotní metabolické poruchy regulace [37]. 

Obezita

Prenatální expozice nikotinu ve zvířecí studii prokázala zvýšení postnatální tělesné hmotnosti a vyšší procento tělesného tuku [8, 39, 49]. Ke zvýšení adipozity a tělesné hmotnosti může docházet prostřednictvím změn v centrální endokrinní regulaci homeostázy tělesné hmotnosti. Signály pro regulaci tělesné hmotnosti a energetickou bilanci jsou nakonec integrovány v hypotalamu, který je pravděpodobně nejdůležitějším centrem pro regulaci chuti k jídlu a homeostázu tělesné hmotnosti [16, 24, 55]. Poruchy v regulaci homeostázy vedoucí ke zvýšení chuti k jídlu souvisí se změnami v hypotalamu způsobenými mateřským kouřením [54].

V rozsáhlé studii zahrnující více než osm tisíc probandů byly nalezeny vyšší hladiny glykovaného hemoglobinu, triacylglycerolů, vyšší BMI a obvod pasu potomků žen kouřících během těhotenství, dcery měly nižší hladinu HDL, i když celkový cholesterol ke kouření matky vztah neměl. Z těchto nálezů lze predikovat, že dospělí, kteří byli exponováni kouření in utero, mají rizikovější profil pro kardiovaskulární onemocnění [6].

Ženy, které byly vystaveny kouření během svého fetálního života, mohou mít zároveň vyšší riziko vzniku gestačního diabetu a obezity [33].

Respirační důsledky

Kouření během těhotenství zdvojnásobuje riziko astmatu do dvou let věku a je spojováno se snížením plicních funkčních parametrů, jako jsou např. vitální kapacita plic a expirační rezervní objem, u dětí [9]. Riziko rozvoje astmatu zůstává zvýšené až do dospělosti [10, 46].

Nádorová onemocnění

Nikotin a jeho metabolity byly detekovány v moči novorozenců narozených matkám, které kouřily v průběhu těhotenství [29]. To dokazuje, že karcinogeny obsažené v cigaretovém kouři procházejí placentou. Karcinogeny působí na rychle se dělící buňky plodu a mohou iniciovat a podporovat růst nádoru. Následkem může být vyšší výskyt nádorového onemocnění u těchto dětí jak v dětství (především leukemie, non-Hodkinův lymfom a nádory mozku), tak i v dospělosti [20].

Poruchy chování

U dětí, jejichž matky kouřily v těhotenství, můžeme sledovat už v předškolním věku poruchy chování. Ty mohou přetrvávat i do puberty, adolescence a mladé dospělosti. U exponovaných dětí se častěji vyskytují kognitivní poruchy (např. snížení vizuální paměti, poruchy chápání řeči, slabší reakce na sluchové stimuly), poruchy chování (antisociální projevy, agresivita, kriminalita), poruchy pozornosti, hyperaktivita, psychické problémy (úzkosti, deprese) nebo vyšší vnímavost ke vzniku závislosti. Vyšší výskyt těchto poruch u prenatálně exponovaných dětí a dospělých zůstává v epidemiologických studiích i po standardizaci interferujících faktorů (socioekonomické, poruchy chování u rodičů, porodní hmotnost, před- a poporodní komplikace). V populační studii se ve věku 18 let vyskytovala různá psychiatrická onemocnění u 13,7 % neexponovaných, u 21 % méně exponovaných a u 24,7 % osob silně exponovaných v prenatálním období [20].

PASIVNÍ KOUŘENÍ

Cigaretový kouř je nejen aktivním kuřákem vdechován, ale současně se uvolňuje do jeho okolí. Chemické složení obou směsí je obdobné, ale v cigaretovém kouři vznikajícím na zapáleném konci cigarety jsou koncentrace mnoha chemických škodlivin až několikanásobně vyšší. Nejnovější výzkumy ukazují, že k poškození zdraví vlivem pasivního kouření nedochází až po dlouholeté expozici, jak se dřív předpokládalo, ale dokonce i po jednorázové krátkodobé epizodě. U žen vystavených pasivnímu kouření může docházet ke zvýšení výskytu vrozených vývojových vad, zvýšení rizika narození mrtvého plodu a snížení porodní hmotnosti novorozence. Lidské plody a malé děti, které nejsou fyziologicky zralé, mohou být zvýšeně vnímavé ke škodlivým účinkům expozice pasivnímu kouření. Hypotézu o vyšším riziku poškození kardiovaskulárního, respiračního, imunitního, endokrinního a nervového systému exponovaných dětí potvrdila už řada studií [20].

Na druhou stranu existují studie, které negativní vliv pasivního kouření jednoznačně nepotvrzují. Pokud totiž byla provedena objektivizace stanovením koncentrace kotininu v moči, vycházelo, že u žen, u kterých byly přítomny některé z možných negativních vlivů kouření, dosahovaly koncentrace kotininu v moči hodnot odpovídajících aktivnímu kouření [6].

ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ, NIKOTINOVÁ SUBSTITUČNÍ TERAPIE (DÁLE TAKÉ NRT)

Jak bylo již řečeno výše, během těhotenství u nás kouří téměř každá čtvrtá žena. Z více zdrojů se dozvídáme, že přestane kouřit přibližně jen polovina těhotných kuřaček. Dříve jasně převládal názor, že aktivní i pasivní kouření, včetně izolovaného nikotinu, ohrožuje plod a lékaři a další odborníci zajišťující péči o těhotné ženy by měli jednoznačně usilovat o to, aby těhotné ženy nebyly tomuto riziku vystavovány. V posledních letech proběhla řada studií, které doporučují používání nikotinové substituční terapie jako bezpečnou alternativu, pokud žena nedokáže přestat kouřit sama.

Odvykání kouření je nejúčinnější, pokud se provádí před těhotenstvím nebo před zahájením prenatální péče [51]. Pro většinu žen je nikotinová závislost významným prvkem jejich chování a pro vysoce návykovou povahu nikotinu je odvykání velmi obtížné. Většina nepříznivých fyziologických příznaků spojených s odvykáním kouření (podrážděnost, únava, úzkost, zvýšená chuť jídlu) byla připisována nikotinu [11]. Proto nikotinová substituční terapie vyvinuta jako farmakoterapie odvykání kouření je považována za přínosnou i pro těhotné ženy, které jsou vysoce závislé a nejsou schopny přestat kouřit jinými prostředky [2, 40, 42, 43].

Obecně platí, že riziko pokračování kouření převáží potenciální nepříznivé účinky NRT na plod. NRT je chápána jako bezpečnější alternativa během těhotenství, protože matka a plod jsou vystaveni pouze jedné látce z okolo 4000 chemikálií nalezených v cigaretovém kouři [11, 42].

V rozsáhlé americké studii bylo retrospektivně vyšetřeno 4667 matek, z nichž bylo 961 kuřaček. Z těchto žen přestalo kouřit pouze 53,3 % a z nich většina (74 %) s kouřením skončila v prvním trimestru. Minimum žen, které přestaly kouřit (2,1 %) používalo nikotinovou substituční terapii [1]. Z prací publikovaných v posledních letech vyplývá, že nikotinová substituce v těhotenství nemá tolik nežádoucích účinků na plod. Dříve se tento efekt předpokládal z výsledků studií modelu na zvířeti, kde však byla podávaná dávka nikotinu 3–10krát vyšší než množství nikotinu získané kouřením u těžkých kuřáků [22].

Z dánské retrospektivní studie, která zahrnovala 72 761 žen, vyplynulo, že užívání nikotinové substituční terapie významně neovlivnilo porodní váhu, a to bez ohledu na délku podání a typ substituce. Současné užívání několika typů nikotinové substituce má na snížení porodní hmotnosti jen nesignifikantní vliv [30].

Britská studie publikovaná v roce 2013 poukazuje na významný vztah mezi úspěšností odvykání kouření a úrovní socioekonomického statusu, výší dosaženého vzdělání, výší příjmu a mírou závislosti na nikotinu kvantifikovanou stanovením hladiny kotininu v moči a v plazmě. Všechny tyto okolnosti měly vliv na úspěšnost zanechání kouření v těhotenství i při použití nikotinové substituční terapie v procesu odvykání [53].

Z australské studie publikované v lednu 2014 vyplývá, že při plánování gravidity přestane kouřit až 45 % žen. V těhotenství podle studie kouří 14,5 % žen, avšak tento údaj je s vysokou pravděpodobností podhodnocen a skutečná čísla se budou pohybovat okolo 25 %. Alarmující jsou údaje o relapsu kouření do 6 měsíců po porodu, kterých je asi 70 %. Behaviorální terapie se doporučuje jako metoda první volby. Není-li však úspěšná, nabízí se využití prostředků NRT. Přidání NRT do intervence v odvykání kouření ztrojnásobilo úspěšnost terapie. Nikotinové náplasti byly ve srovnání s placebem účinné v krátkodobém horizontu, což je velmi prospěšné vzhledem k tomu, že krátké období abstinence má pozitivní vliv na růst plodu [35].

Nikotinová substituční terapie, ve spojení s behaviorální podporou, může nabídnout účinnou alternativu v pomoci těhotné ženě přestat kouřit. Ve studii z Toronta zhodnotili data o bezpečnosti a účinnosti NRT u těhotných žen. Došli k závěru, že je rozumné poradit těhotným ženám, které denně kouří pět cigaret nebo méně, využití behaviorální podpory, a ne NRT. Těhotné ženy s průměrným nebo vysokým stupněm závislosti by mohly používat NRT pod dohledem svého lékaře. Kombinace kognitivně-behaviorální terapie s NRT je nejúčinnější strategií pro dosažení odvykání kouření během těhotenství [3]. V České republice je možno odkázat kouřící těhotné na některé z center Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku, kterých je u nás téměř čtyřicet (www.slzt.cz).

ZÁVĚR

Kouření během těhotenství zvyšuje riziko komplikací pro matku i plod a je významným zdravotním problémem. I když těhotenství je často silný motivátor pro odvykání kouření, mnoho těhotných žen nadále kouří. Jsou proto nezbytně nutné efektivní návody k odvykání kouření použitelné během celého těhotenství.

Z uvedených studií vyplývá, že těhotné ženy kuřačky jsou schopny přestat kouřit pouze asi v polovině případů. Pomoc těhotným ženám zanechat kouření by mělo být prioritou porodníků, gynekologů a praktických lékařů. Behaviorální podpora poskytovaná v rámci prenatální poradny je bezpečná v průběhu celého těhotenství, ale je relativně málo účinná. V situaci, kdy těhotná žena není schopna bez medikace kouření zanechat, je nikotinová substituční terapie možná. Nikotinová substituční terapie, ve spojení s behaviorální podporou, může nabídnout účinnou alternativu v pomoci těhotné ženy přestat kouřit. Častější používání nikotinové substituce představuje bezpečnější eventualitu pro děti kuřaček. Pokud je u žen nezbytné využít nikotinové substituční terapie, měla by léčba probíhat ideálně pod dohledem lékařů z center Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku.

Jasným doporučením zůstává, že nekouření nebo ukončení kouření v době plánování těhotenství, a to asi 6 měsíců před otěhotněním, je pro děti nejlepším řešením, stejně tak jako efektivní prevence relapsu kouření po porodu.

Práce byla podpořena grantem NV16-27925A.

MUDr. Karolína Adamcová

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 08 Praha 2

e-mail: karolina.adamcova@vfn.cz


Zdroje

1. Anderka, M., Romit, PA., Sun, L., et al. Patterns of tobacco exposure before and during pregnancy, Acta Obstet Gynecol Scand, 2010, 89, p. 505–514.

2. Benowitz, N., Dempsey, D. Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy. Nicotine Tob Res, 2004, 6 (Suppl. 2), p. 189–202.

3. Cressman, AM., Pupco, A., Kim, E., et al. Smoking cessation therapy during pregnancy. Canad Fam Physician, 2012, 58, 5, p. 525–527.

4. Crha, I., Hrubá, D. Kouření a reprodukce. 1. vyd., Brno: Masarykova univerzita, 2000, 54 s., ISBN 80-210-2284-1.

5. Divers, WA. Jr., Wilkes, MM., Babaknia, A., Yen, SS. Maternal smoking and elevation of catecholamines and metabolites in the amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol, 1981, 141(6), p. 625–628.

6. Dušková, M., Hruškovičová, H., Simůnková, K., et al. The effects of smoking on steroid metabolism and fetal programming. J Steroid Biochem Mol Biol, 2014, 139, p. 138–143.

7. Gao, YJ., Lu, C., Su, LY., et al. Modulation of vascular function by perivascular adipose tissue: the role of endothelium and hydrogen peroxide. Br J Pharmacol, 2007, 151, p. 323–331.

8. Gilliland, FD., Berhane, K., McConnell, R., et al. Maternal smoking during pregnancy, environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function. Thorax, 2000, 55, p. 271–276.

9. Gilliland, FD., Li, YF., Peters, JM. Effects of maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163, p. 429–436.

10. Glynn, DA., Cryan, JF., Kent, P., et al. Update on smoking cessation therapies. Adv Ther, 2009, 26, p. 369–382.

11. Gollasch, M., Dubrovska, G. Paracrine role for periadventitial adipose tissue in the regulation of arterial tone. Trends Pharmaco. Sci, 2004, 25, p. 647–653.

12. Gunes, T., Koklu, E., Yikilmaz, A., et al. Influence of maternal smoking on neonatal aortic intima–media thickness, serum IGF-I and IGFBP-3 levels. Eur J Pediatr, 2007, 166(10), p. 1039–1044. Epub 2007 Jan 4.

13. Hanrahan, JP., Tager, IB., Segal, MR., et al. The effect of maternal smoking during pregnancy on early infant lung function. Am Rev Respir Dis, 1992, 145(5), p. 1129–1135.

14. Hart, R., Sloboda, DM., Doherty, DA., et al. Prenatal determinants of uterine volume and ovarian reserve in adolescence. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94(12), p. 4931–4937.

15. Hillebrand, JJ., de Wied, D., Adan, RA. Neuropeptides, foodintake and body weight regulation: a hypothalamic focus. Peptides. 2002, 23, p. 2283–2306.

16. Holloway, AC., Lim, GE., Petrik, JJ., et al. Fetal and neonatal exposure to nicotine in Wistar rats results in increased beta cell apoptosis at birth and postnatal endocrine and metabolic changes associated with type 2 diabetes. Diabetologia, 2005, 48, p. 2661–2666.

17. Hrubá, D. Kouření a reprodukce, 2000, http://www.med.muni.cz/prelek/zdravi/clanky/hruba/repro.html.

18. Hrubá, D. Riziko kouření v těhotenství se stále podceňuje. Tolerovat kouření v těhotenství je neodborné a neetické. Prak Gynek, 2011, 15(1), s. 34–39.

19. Hussein, J., Farkas, S., MacKinnon, Y., et al. Nicotine dose-concentration relationship and pregnancy outcomes in rat: biologic plauzibility and implications for future research. Toxicol Applied Pharmacol, 2007, 218, p. 1–10.

20. Jedrychowski, W., Flak, E. Maternal smoking during pregnancy and postnatal exposure to environmental tobacco smoke as predisposition factors to acute respiratory infections. Environmental Health Perspectives, 1997, 105(3), p. 302–306.

21. Kalra, SP., Dube, MG., Pu, S., et al. Interacting appetite-regulating pathways in the hypothalamic regulation of body weight. Endocr Rev, 1999, 20, p. 68–100.

22. Kandel, DB., Udry, JR. Prenatal effects of maternal smoking on daughters‘ smoking: nicotine or testosterone exposure? Am J Public Health, 1999, 89(9), p. 1377–1383.

23. Kerkhof, GF., Leunissen, RW., Willemsen, RH., et al. Influence of preterm birth and birth size on gonadal function in young men. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94(11), p. 4243–4250.

24. Králíková, E., Bajerová, J., Raslová, N., et al. Smoking and pregnancy: prevalence, knowledge, antrophometry, risk communication. PMR, 2005, 106(2), p. 195–200.

25. Kurahashi, N., Kasai, S., Shibata, T., et al. Parental and neonatal risk factors for cryptorchidism. Med Sci Monit, 2005, 11(6), p. 274–283.

26. Lackmann, GM., Salzberger, U., Tollner, U., et al. Metabolites of a tobacco-specific carcinogen in urine from newborns. J Natl Cancer Inst, 1999, 91, p. 459–465.

27. Lassen, TH., Madsen, M., Skovgaard, LT., et al. Maternal use of nicotine replacement therapy during pregnancy anf offspring birthweight: a study within the Danish National Birth Cohort. Paed Perinat Epidemiol, 2010, 24, p. 272–281.

28. Lawrence, J., Xiao, D., Xue, Q., et al. Prenatal nicotine exposure increases heart susceptibility to ischemia/reperfusion injury in adult offspring. J Pharmacol Exp Ther, 2008, 324, p. 331–341.

29. Main, KM., Skakkebaek, NE., Toppari, J. Cryptorchidism as part of the testicular dysgenesis syndrome: the environmental connection. Endocr Dev, 2009, 14, p. 167–173.

30. Mattsson, K., Källén, K., Longnecker, MP., et al. Maternal smoking during pregnancy and daughters‘ risk of gestational diabetes and obesity. Diabetologia, 2013, 56(8), p. 1689–1695.

31. Melville, NA. Smoking during pregnancy increases risk for preterm birth. Preventive Medicine 2010, Medscape. Feb 26

32. Mendelsohn, C., Gould, G., Oncken, C. Management of smoking in pregnant women. Austr Fam Physician, 2014, 43, p. 46–51.

33. Mitchell, EA., Milerad, J. Smoking and the sudden infantdeath syndrome. Rev Environ Health, 2006, 21, p. 81–103.

34. Montgomery, SM., Ekbom, A. Smoking during pregnancy and diabetes mellitus in a British longitudinal birth cohort. BMJ, 2002, p. 324–326.

35. Nechanská, B., Mravčík, V., Sopko, B., Velebil, P. Rodičky užívající alkohol, tabák a nelegální drogy. Čes Gynek, 2012, 77(5), s. 457–469.

36. Newman, MB., Shytle, RD., Sanberg, PR. Locomotor behavioral effects of prenatal and postnatal nicotine exposure in rat offspring. Behav Pharmacol, 1999, 10, p. 699–706.

37. Okuyemi, KS., Ahluwalia, JS., Harris, KJ. Pharmacotherapy of smoking cessation. Arch Fam Med, 2000, 9, p. 270–281.

38. Ontario Medical Association (OMA). Rethinking stop-smoking medications: treatment myths and medical realities [update 2008] Ontario. Medical Rev, 2008, 75, p. 22–34.

39, Peters, MJ., Morgan, LC. The pharmacotherapy of smoking cessation. Med J Aust, 2002, 176, p. 486–490.

40. Richthoff, J., Elzanaty, S., Rylander, L., et al. Association between tobacco exposure and reproductive parameters in adolescent males. Int J Androl, 2008, 31(1), p. 31–39.

41. Shah, T., Sullivan, K., Carter, J. Sudden infant death syndrome and reported maternal smoking during pregnancy. Am J Public Health, 2006, 96(10), p. 1757–1759.

42. Skorge, TD., Eagan, TM., Eide, GE., et al. The adult incidence of asthma and respiratory symptoms by passive smoking in uterus or in childhood. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172, p. 61–66.

43. Slotkin, TA., Saleh, JL., McCook, EC., Seidler, FJ. Impaired cardiac function during postnatal hypoxia in rats exposed to nicotine prenatally: implications for perinatal morbidity and mortality, and for sudden infant death syndrome. Teratology, 1997, 55, p. 177–184.

44. Soares, SR., Mělo, MA. Cigarette smoking and IVF. Obstet Gynec, 2008, 3(4), p. 555–563.

45. Somm, E., Schwitzgebel, VM., Vauthay, DM., et al. Prenatal nicotine exposure alters early pancreatic islet and adipose tissue development with consequences on the control of body weight and glucose metabolism later in life. Endocrinology, 2008, 149, p. 6289–6299.

46. Suarez, A., Rico, F., Clavero-Nunez, JA., Garcia-Barreno, P. Amniotic fluid catecholamine metabolites in maternal smoking. Gynecol Obstet Invest, 1990, 30(3), p. 143–146.

47. Tong, VT., England, LJ., Dietz, PM., Asare, LA. Smoking patterns and use of cessation interventions during pregnancy. Am J Prev Med, 2008, 35, p. 327–333.

48. Varvarigou, AA., Petsali, M., Vassilakos, P., Beratis, NG. Increased cortisol concentrations in the cord blood of newborns whose mothers smoked during pregnancy. J Perinat Med, 2006, 34(6), p. 466–470.

49. Vaz, LR., Leonardi-Bee, J., Aveyard, P., et al. Factors associated with smoking cessation in early and late pregnancy in the smoking, nicotine, and pregnancy trial: A Trial of Nicotine Replacement Therapy. Nicotine Tob Res, 2014, 16(4), p. 381–389.

50. Wideroe, M., Vik, T., Jacobsen, G., Bakketeig, LS. Does maternal smoking during pregnancy cause childhood overweight? Paediatr Perinat Epidemiol, 2003, 17, p. 171–179.

51. Wilding, JP. Neuropeptides and appetite control. Diabet Med, 2002, 19, p. 619–627.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2015 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se