Současná témata reprodukční medicíny v České republice


Current issues of reproductive medicine in the Czech Republic

Introduction:
During the 25th symposium of assisted reproduction in Brno was lunch time organised as the lunch table discussion on the selected topics of assisted reproduction. More than 150 specialists reviewed themes related to gynecology and embryology.

Discussed topics:
Lunch table discussion covered the following topics: (1) Cross-border health care in assisted reproduction; (2) Indication for PGS (preimplantation genetic screening) in the context of actual information; (3) Does ovarian stimulation belong to the ambulance of registering gynecologists? (4) Therapy with clomifen – only for IVF specialists? (5) How and with whom should psychological support be directed during IVF? (6) Stimulation in women with low ovarian reserve; (7) Is basic semen analyses sufficient? (8) Time-lapse systems as relevant markers of embryonic development; (9) How to be oriented with choices of media and consumables in the IVF lab, and (10) „Freeze All“ – is this new trend in cryopreservation suitable for all?

Conclusions:
Panel conclusions were presented during the afternoon session, which had great attendance, featured lively commentary, and produced some definitive consensus. Certain issues remained inconclusive, and these matters will be the subject of further discussion in the future. Specific summation of all deductions is presented in this paper.

Keywords:
current topics, assisted reproduction, IVF, round table discussion


Autoři: P. Ventruba 1;  J. Žáková 1;  M. Ješeta 1;  D. Rumpík 2;  M. Brandejská 3;  I. Crha 1;  D. Hlinka 4;  L. Jelínková 5;  E. Oráčová 6;  J. Pavelková 7;  K. Řežábek 7;  K. Veselá 6
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN, Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc., MBA 1;  Klinika reprodukční medicíny a gynekologie, Zlín, ředitel MUDr. D. Rumpík 2;  Gennet, Praha, ředitel JUDr. M. Stejskal 3;  Prague Fertility Centre, Praha, vedoucí MVDr. D. Hlinka, Ph. D. 4;  Sanatorium Pronatal, Praha, vedoucí lékař doc. MUDr. T. Mardešić, CSc. 5;  Sanatorium REPROMEDA, Brno, ředitelka MUDr. K. Veselá, Ph. D. 6;  Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 7
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2016, 81, č. 3 s. 234-240

Souhrn

Úvod:
V rámci jubilejního 25. sympozia asistované reprodukce byl pracovní oběd již posedmé organizovaný formou diskuse, která se zabývala vybranými tématy asistované reprodukce. U diskusních stolů se sešlo více než 150 účastníků sympozia, kteří diskutovali o aktuálních tématech reprodukční medicíny.

Řešená témata:
Vybraná témata se týkala aktuálních otázek z oblasti gynekologie a embryologie. Během oběda byla řešena tato témata: (1) přeshraniční zdravotní péče v asistované reprodukci, (2) indikace k PGS (preimplantačního genetického screeningu) ve světle nových poznatků, (3) patří stimulace ovarií do ambulancí registrujících gynekologů? (4) léčba klomifenem – jen pro odborníky v reprodukční medicíně? (5) jak a komu směrovat psychologickou podporu při IVF, (6) stimulace žen s nízkou ovariální rezervou, (7) je vyšetření spermiogramu dostačující? (8) relevantní markery embryonálního vývoje – time laps systém, (9) jak se zorientovat v nabídce médií a spotřebního materiálu v IVF laboratoři a (10) freeze all – nový trend v kryokonzervaci vhodný pro všechny?

Závěr:
Veškeré závěry jednotlivých diskusí byly prezentovány všem účastníkům konference v odpoledním bloku a jsou uvedeny v této práci. Tato část byla zajímavá pro mnoho účastníků konference a měla hojnou účast. Některá témata přinesla konkrétní výsledek. Některá nebylo možné jednoznačně uzavřít a budou předmětem dalších jednání v budoucnu.

Klíčová slova:
aktuální témata, asistovaná reprodukce, IVF, diskuse u kulatých stolů

ÚVOD

V rámci jubilejního 25. sympozia asistované reprodukce konaného 11. listopadu 2015 v Brně byl pracovní oběd organizovaný již posedmé formou diskuse. Bylo připraveno 20 diskusních stolů a 10 vybraných aktuálních témat reprodukční medicíny v České republice. Témata byla vybrána ve spolupráci s členy výboru Sekce asistované reprodukce ČGPS ČLS JEP. Každý stůl měl svého moderátora. Více než 150 účastníků si mohlo zvolit, které téma je nejvíce zajímá a u kterého stolu se zúčastní polední diskuse. Vybraná témata se netýkala jen aktuálních otázek z oblasti gynekologie a embryologie, ale i legislativy či etiky.

ŘEŠENÁ TÉMATA REPRODUKČNÍ MEDICÍNY

Výstupem jednotlivých diskusních skupin byly stručné souhrny, které byly prezentovány jednotlivými moderátory v samostatném odpoledním konferenčním bloku. Cílem naší práce je předložit přehled stávajícího stavu aktuálních témat současně se závěry a doporučeními širší odborné veřejnosti.

1. Přeshraniční zdravotní péče v asistované reprodukci

Předsedající: MUDr. David Rumpík

Mezinárodní tým moderátorů (MUDr. D. Rumpík – Zlín a prim. MUDr. M. Petrenko – Bratislava) formuloval tato doporučení:

  • Mezi výbory SAR ČGPS a SAR SGPS je nezbytná výměna informací o platné legislativě v Evropské unii a zejména v obou republikách. Je nezbytné, aby výbory odborných společností spolupracovaly s ministerstvy zdravotnictví na aktualizaci legislativy v ČR a v SR a tuto činnost koordinovaly s legislativou EU. Všechny aktuál­ní právní předpisy v této oblasti je vhodné medializovat a zpřístupnit veřejnosti.
  • Nezbytná je spolupráce obou výborů se zdravotními pojišťovnami v souladu s vnitřními předpisy obou republik. A to jak na proplácení jen těch výkonů, kde je zdravotní indikace k léčbě metodami asistované reprodukce (AR), tak také na sledování výsledků léčby a řešení komplikací po výkonech AR v zahraničí.
  • Je nutno informovat neplodné páry ze zahraničí nebo páry mající zájem o léčbu v zahraničí, o legislativních předpisech týkajících se přes­hraniční péče hned při úvodních konzultacích. Poskytovat pacientům pravdivé a aktuální informace o možnostech proplácení zdravotní péče v zahraničí.
  • Při propagaci služeb pro zahraniční klienty nevyužívat nekalou reklamu v médiích a nepodávat zavádějící informace. Napomáhat klientům s administrativou při vyřizování proplácení péče v zahraničí.
  • Dodržovat předpisy při přeshraničním transportu biologického materiálu.

2. Indikace k preimplantačnímu genetickému screeningu (PGS) ve světle nových poznatků

Předsedající: MUDr. Kateřina Veselá, Ph.D.

Shoda diskutujících nad tématem přínosu PGS pro léčbu párů v IVF programu byla v tom, že PGS zvyšuje pravděpodobnost úspěchu asistované reprodukce. Jednotlivé závěry lze shrnout do těchto bodů:

  • Základním principem PGS je selekce euploidního embrya a zvýšení podílu implantujících embryí. Tato taktika umožňuje transferovat striktně jedno embryo při zachování vysoké úspěšnosti, zkracuje dobu od zahájení léčby do porodu zdravého plodu a zamezuje provádění zbytečných transferů neperspektivních embryí, která neimplantují anebo mohou vést k založení neprosperující gravidity a potratu.
  • Pokud pacientka s věkovým faktorem a již klesající ovariální rezervou otěhotní a potratí, interval potřebný k vyšetření situace a k rekonvalescenci vyžaduje další finanční náklady a časové nároky, které v konečném výsledku pracují proti záměru páru.
  • Farmakoekonomické studie prokazují, že ačkoli v souvislosti s provedením PGS vznikají další finanční náklady, je celkově ekonomičtější a levnější volit výkon s PGS. Bez ohledu na to, zda výkon hradí zdravotní pojišťovna, nebo léčený pár formou samoplatby, neboť k otěhotnění dojde na menší počet pokusů a zabrání se dalším nákladů a prostojům souvisejícím s řešením komplikací a neprosperujících gravidit.
  • Zkušenosti s vyšetřováním embryí vzniklých po oplození dárcovských vajíček prokazují, že i mladé a zdravé dárkyně mají asi 35 % aneuploidních oocytů, což odpovídá běžné frekvenci v populaci stejně starých žen. PGS se tedy stává metodou vhodnou a prospěšnou pro všechny páry napříč věkovým spektrem a faktory neplodnosti. V budoucnu je možné očekávat, že se stanou rutinní součástí IVF programu.

3. Patří stimulace ovarií do ambulancí registrujících gynekologů?

Předsedající: prim. MUDr. Milada Brandejská

Nechtěná bezdětnost má multifaktoriální podklad, který se prolíná s vlivy sociálními, sociologickými, ekonomickými, náboženskými a je řízena a omezována rozumově. Pestrost příčin a určení správné terapie vyžaduje nejen dostupnost diagnostických metod s nezbytnou možností mezioborové spolupráce, ale i dostupnost stejně pestré škály terapeutických možností. Nabízejí se otázky, zda je možné a rentabilní dodržet diagnostický algoritmus, který je obecně pojímanou podmínkou zahájení léčby i v ambulanci registrujícího gynekologa. Zda se registrující gynekolog neuchyluje k nejrychlejšímu léčebnému postupu, kterým je vypsání receptu na antiestrogeny bez potřebných informací o zdravotním stavu páru. Tato problematika byla námětem diskuse, ze které vyplynuly závěry:

  • Vzhledem k vytíženosti gynekologů i širokému spektru péče, ve kterém pacientky s reprodukčním problémem tvoří jen nevýznamnou část a vyžadují chronickou péči, je vhodnější odeslat pacientku na specializované pracoviště.
  • Důvodem, proč šetřit antiestrogeny v ambulancích, je také skutečnost, že stimulace antiestrogeny má početní omezení a v centrech je tento typ přípravy ekonomicky výhodný zvláště pro páry, které do léčby vstupují jako samoplátci.
  • Pokud se registrující gynekolog přesto rozhodne pacientku léčit, měla by léčbě předcházet základní vyšetření, jako je vyloučení absolutního tubárního faktoru s hormonální kontraindikací tohoto typu léčby a vyloučení patologie spermiogramu. Měl by si být vědom rizika vícečetné gravidity a důležitosti její včasné diagnostiky.

4. Léčba klomifenem – jen pro odborníky v reprodukční medicíně?

Předsedající: MUDr. Karel Řežábek, CSc.

Je známo, že vícečetné gravidity jsou zatíženy vyššími zdravotními riziky jak pro těhotnou (např. preeklampsie), porod (vyšší frekvence operativních porodů), tak i pro plody (např. nezralost plodu). V rámci asistované reprodukce se podařilo snížit počet dvojčetných gravidit, a další vícečetná těhotenství jsou dnes jen naprostou výjimkou. Existuje však široce používaná léčba antiestrogeny, např. klomifenem, která též může vést k vícečetným graviditám. Proto je na místě otázka, zda by tento lék neměl být používán jen odborníky v reprodukční medicíně.

Závěry diskuse o tomto závažném tématu skupiny odborníků s dlouhou zkušeností v reprodukční medicíně jsou následující:

  • Klomifen je užíván přes půl století, aniž by souvisel se zásadním zvýšením počtu vícečetných gravidit. Má nezastupitelnou úlohu při léčbě anovulace, obzvláště při rozšířeném PCO syndromu.
  • Gynekologové léčící klomifenem jsou atestovaní nebo pracují pod vedením atestovaného lékaře. Mají tedy znalosti o mechanismu jeho účinku, o dávkování, o podmínkách jeho podávání a indikacích (léčba anovulace).
  • Někteří lékaři na léčbu klomifenem rezignují z důvodu malé zkušenosti s tímto lékem, Jde o odpovědný přístup a odeslání pacientů do center reprodukční medicíny je správným řešením.
  • Je vhodné připomínat v odborném tisku a na školeních, že před léčbou sterility je vždy na místě vyšetřit spermiogram partnera a posoudit ovariální zásobu. Dávku klomifenu je potřebné přizpůsobit ovariální zásobě, váze a věku pacient­ky. Alespoň v prvním cyklu léčby ověřit její (přiměřený) účinek ultrazvukovou folikulometrií. V dalších cyklech je vhodný self-monitoring – např. testy ovulace z moči nebo alespoň sledování bazálních teplot.
  • Gestageny po klomifenu podávat zásadně až po ovulaci.
  • Klomifen by z důvodu bezpečnosti (nádory) měl být užíván tři cykly, nejvýše šest cyklů.
  • Lze konstatovat, že přínos léčby klomifenem převyšuje jeho rizika a měl by zůstat k dispozici všem gynekologům za předpokladu, že znají pravidla jeho podávání.

5. Jak a komu směrovat psychologickou podporu při IVF?

Předsedající: MUDr. Jana Pavelková

Při prvním zamyšlení nad tímto tématem si téměř každý představí pár, který se rozhodne pro vyhledání pomoci v rámci asistované reprodukce. V literatuře se udává, že u řady párů je to právě psychický stres z již podstoupené a neúspěšné léčby neplodnosti, který je vede k rozhodnutí v této léčbě dále nepokračovat [1 ,2]. Při stresu jsou aktivovány nervové, hormonální a imunologické mechanismy, které mohou negativně ovlivnit i možnost otěhotnění.

  • Pokud má být psychologická podpora účinná, je potřeba, aby psycholog byl seznámen s prací a možnostmi asistované reprodukce. Jak psychologickou podporu konkrétnímu páru nabídnout?
  • Párům, kterým se opakovaně nedaří dosáhnout těhotenství, je vhodné tuto pomoc nabídnout opakovaně.
  • Komu konkrétně? Komukoli, kdo o to požádá, ale i tomu, u koho je zřejmé, že by u něj byla psychologická podpora přínosná. Nezanedbatelný je počet párů, které řeší, zda asistovanou reprodukci podstoupit, raději by to nechali „na přírodě“, ale nedaří se, avšak ještě vnitřně nejsou s touto léčbou ztotožněni.
  • Z diskuse vyplynul i zajímavý fakt, že na otázku „komu“ zní odpověď: lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům, kteří přicházejí do kontaktu s pacienty. Oni jsou těmi prvními, kteří s ženou, event. párem, řeší nedobrý výsledek, negativní těhotenský test, jejich projevy zklamání, které se mohou projevit pláčem nebo agresivitou. Oni by také měli dokázat poznat ženy, které ještě nechtějí asistovanou reprodukci podstupovat, okolí to však od nich očekává, a v takovém případě to ženy mohou dávat najevo svým nepříjemným agresivním chováním vůči zdravotnickým pracovníkům.

6. Stimulace žen s nízkou ovariální rezervou

Předsedající: doc. MUDr. Igor Crha, CSc.

Přesné vymezení a stanovení hranice nízké ovariální rezervy je obtížné. K důležitým faktorům patří věk, výsledky předchozích ovariálních stimulací, nízká hladina anti-mülleriánského hormonu (AMH), ultrazvukem stanovený počet antrálních folikulů (AFC), operační výkony na adnexech, endometrióza [3]. I když přesná definice není, v klinické praxi je odpovídající konsenzus pro zařazení žen do této skupiny:

  • Pro ovariální stimulaci je střídavě využívána široká škála přístupů. Nejčastěji jde o vysokou dávku FSH, nepřekračující 450 IU v krátkém protokolu s antagonisty GnRH analog nebo využívající úvodní flare-up agonistů. Přímá úměra mezi velikostí dávky FSH a ovariální odpovědí není pravidlem, stejný počet oocytů bývá u některých žen získán při nižší i maximální dávce.
  • Jsou uváděny také dobré zkušenosti s depotním přípravkem FSH.
  • Některá pracoviště využívají ke stimulaci klomifen citrát, případně tamoxifen.
  • Variantou je metoda miniIVF využívající stimulaci klomifenem 150 mg/den až do indukce ovulace. Vzhledem k nepříznivému účinku na endometrium jsou embrya zamražena a transferována v následujícím cyklu.
  • Velmi důležité jsou zkušenosti lékaře, individuální přístup a empatie s pacienty.

7. Je vyšetření spermiogramu dostačující?

Předsedající: Ing. Michal Ješeta, Ph.D.

Vedle základního vyšetření spermiogramu mohou některé další metody vyšetření ejakulátu přinést nové možnosti v terapii lidské neplodnosti. Z dotazníku předloženého respondentům vyplynulo, že většina oslovených laboratoří používá doplňkové metody vyšetření ejakulátu:

  • Nejčastější jsou metody stanovení viability a vyšetření integrity chromatinu spermií, a to jak metodou SCSA nebo HALO testem, tak také pomocí metody TUNEL assay. Vyšetření viability je vhodné především u mužů, kteří mají nepohyblivé spermie, popřípadě u vzorků získaných po TESE (TEsticular Sperm Extraction), kde je podíl nepohyblivých spermií vysoký. Elegantní metodou, jak ověřit viabilitu spermií, je metoda LAISS (Laser-Assisted Immotile Sperm Selection), která ověří životaschopnost spermií pomocí laseru.
  • Metoda vyšetření integrity chromatinu je rozšířená a má dobrou vypovídací hodnotu o stavu spermií. Nicméně všechny pozitivní nálezy z vyšetření integrity chromatinu je vhodné po přibližně třech měsících ověřit.
  • Laboratoře také stanovují hladinu IGg protilátek a sledují koncentraci reaktivních forem kyslíku v semenné plazmě (test Oxisperm). V případě pozitivních nálezů je významné udělat co nejkvalitnější selekci spermií a následně vyvíjejícího se embrya.
  • Nejvýznamnější a nejpoužívanější metodou selekce spermií je PICSI (Preselected Intracytoplasmic Sperm Injection), která je v současnosti využívána ve většině center AR.
  • Některá centra používají časově náročnou metodu IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection), kterou je možné pod velkým zvětšením detailně sledovat morfologii spermií.
  • Část respondentů již používá nebo plánuje použití metody MACS (Magnetic-Activated Cell Sorting), která je schopná selektovat spermie s celistvou (nefragmentovanou) DNA pomocí magnetických nanočástic. Výhodou této metody je možnost další kombinace s výše jmenovanými metodami, popř. aplikace této metody před intrauterinní inseminací [4].

8. Relevantní markery embryonálního vývoje – time laps systém

Předsedající: MVDr. Daniel Hlinka, Ph.D.

Cílem diskuse byla standardizace hodnocení morfo-kinetických markerů embryonálního vývoje. Z průzkumu pomocí dotazníku, kterého se zúčastnilo 14 embryologů používajících time-lapse ve své klinické praxi, vyplynulo:

  • Většina dotazovaných respondentů považuje systém time-laps (TL) za přínosný v procesu hodnocení embryí. Shodli se, že bez TL záznamů není možné spolehlivé posouzení vývoje embryí. Většina používá vlastní skórovací systém.
  • Screening aneuploidií doporučuje vždy na všech dostupných embryích 0 % respondentů, na všech embryích potenciálně vhodných k ET 40 % respondentů. V případě, že embryí vhodných k ET je šest a více 20 % a nikdy 40 % embryologů.
  • Pouze 10 % embryologů doporučuje embrya k biopsii embryí za účelem PGS na základě TL záznamů. Většina embryologů nerozhoduje o výkonu PGS podle hodnocení embryonálního vývoje z TL. To je v přímém rozporu s předchozími výsledky a svědčí o jiných faktorech, které rozhodují o výkonu PGS.
  • Z analýzy nejvýznamnějších time-lapse markerů plyne, že většina embryologů považuje t4 (čtyřbuněčné embryo druhý den ráno) za nejdůležitější marker vývoje embryí do tří dnů. Je nelogické, že vyšší stadia t5 a t8 (pětibuněčné a osmibuněčné) jsou považována za méně relevantní, i když poskytují více informací o vývoji embrya [5].

9. Jak se zorientovat v nabídce médií a spotřebního materiálu v IVF laboratoři?

Předsedající: MVDr. Ladislava Jelínková, CSc.

V současné době je na trhu široká nabídka kultivačních médií, plastů a dalšího materiálu, potřebného pro embryologickou laboratoř. Výběr optimální kombinace ovlivňuje významnou měrou výsledky práce. Kromě produktů velkých tradičních firem se objevují další nová média, některá se speciálními doplňky, slibujícími i ovlivnění exprese genů u embryí či děložní sliznice, a tím zvýšení procenta implantace a snížení procenta potratů. Výběr je primárně omezen certifikátem podle směrnice CE 93/42. Získat informaci o certifikátu, včetně prohlášení o shodě, době platnosti a informaci o notifikované osobě, je u některých produktů nutno složitě dohledávat a ovlivňuje výběr produktů.

Pro ověření nezávadnosti nebo deklarované úspěšnosti nemá embryolog mnoho možností. Test přežití spermií je pouze orientační. Paralelní kultivace embryí často nemá dostatečnou statistickou váhu. Vliv kultivace jednotlivých médií na imprinting, metabolismus nebo expresi genů je možný [6], ale nelze jej v běžné IVF laboratoři testovat. Další informace k produktům jsou získávány z literatury nebo od kolegů, ale často bývají kontroverzní.

Z diskuse o faktorech, podle kterých se embryologové orientují při výběru jednotlivých produktů plyne:

  • K ceně kultivačních médií se přihlédne až na druhém místě po výsledcích kultivace.
  • Vlastní ověření paralelní kultivací provádí 70 % embryologů (ostatní se spolehnou na reference z literatury nebo od kolegů).
  • Kombinaci médií od různých firem používá 100 % respondentů.
  • O volbě produktu rozhoduje v 70 % společně laboratoř s vedením centra, ve 30 % pouze laboratoř.
  • Embryologové by uvítali seznam všech dostupných médií, plastů a kultivačních pomůcek s příslušnými certifikáty např. na stránkách SÚKL, podobně, jako je tomu např. v Anglii na stránkách HFEA.

10. „Freeze all“ – nový trend v kryokonzervaci vhodný pro všechny?

Předsedající: RNDr. Eva Oráčová, Ph.D.

Za standardní postup IVF léčby je považována řízená ovariální stimulace s odběrem oocytů a následným transferem čerstvého embrya. Nicméně geny ovlivňující receptivitu endometria a implantaci podléhají hormonálnímu řízení. Je pravděpodobné, že exprese těchto genů je během stimulovaného cyklu modifikovaná, což se může projevit horšími výsledky čerstvých transferů ve srovnání s přirozeným cyklem. Nefyziologické hormonální hladiny ve stimulovaném cyklu rovněž mohou vyvolávat během embryotransferu zvýšenou aktivitu děložních stahů, které mají nepříznivý vliv na úspěšnost implantace.

Užití antagonistických protokolů s indukcí ovulace za pomoci agonisty a následný elektivní kryoembryotransfer (KET) toto riziko snižuje na nulu [7].

„Freeze all“ strategie je spojená s kryokonzervací všech vhodných a kvalitních embryí v čerstvém cyklu a následnými transfery rozmrazených embryí. Objektivní strategií této politiky je lepší intrauterinní prostředí bez případných negativních vlivů stimulace. Tento postup nabývá na významu zejména v souvislosti s pokrokem v oblasti kryokonzervačních technik. Z diskuse vyplynulo:

  • Shoda v připravenosti nabízet a provádět IVF metodu s využitím strategie „freeze all“. Připravenost klientů přijmout tuto variantu léčby se odvíjí od přístupu lékařů. Většina center tento postup využívá především v případech hrozícího OHSS, v programu darování oocytu a při odkladu léčby ze zdravotní indikace.
  • Nezbytnou součástí léčby je strategie „freeze all“ pro centra, která se zabývají preimplantační genetickou diagnostikou (PGD).
  • Nejpoužívanější metodou kryokonzervace je vitrifikace, která nahradila méně úspěšnou pomalou metodu mrazení.
  • Nejčastěji se kryokonzervují embrya ve stadiu blastocysty. Více se začíná využívat i kryokonzervace oocytů. Metoda „freeze all“ je trendem, který přináší nejen vyšší bezpečnost a úspěšnost IVF léčby, ale i mnoho výhod lékařům i pacientům.

DISKUSE

Již posedmé uspořádané polední diskuse u kulatých stolů v Hotelu International v Brně byly tradiční součástí programu 25. výročního sympozia asistované reprodukce SAR ČGPS ČLS JEP. Na této akci se každoročně sejdou pracovníci z oboru asistované reprodukce z ČR a ze Slovenska. Toto setkání nejvýznamnějších odborníků z reprodukční medicíny, zahrnující gynekology, embryology, andrology, urology, psychology, endokrinology, genetiky a další, je unikátní a kuloární diskuse mnohdy přináší významné výstupy. Organizace diskusních témat dala těmto přínosným dialogům řád a snažila se co nejvíce aktuálních problémů zpřístupnit nejširšímu spektru posluchačů. Závěry kulatých stolů jsou vždy prezentovány moderátory v odpoledním bloku. O polední diskuse i prezentaci závěrů byl z řad účastníků sympozia velký zájem.

Některá letošní témata vyústila v konkrétní doporučení, jiná popisují aktuální stav a obecné trendy realizované v jednotlivých centrech. Embryologická témata se týkala metod hodnocení morfokinetických znaků embryí, doplňkových metod hodnocení ejakulátu, trendu „freeze-all“ a také základní orientace v dostupném spotřebním materiálu určeném pro embryologické laboratoře. Zajímavé byly diskuse týkající se stimulačních protokolů a stimulace žen s nízkou ovariální rezervou. Velice konkrétní byly závěry týkající se léčby klomifenem. Přínosem bylo doplnění o problematiku psychologické podpory pacientek a legislativní otázky.

Tato práce navazuje na publikovaný přehled aktuálních otázek a řešených problémů reprodukční medicíny v České republice v roce 2012 a je vedena trvalou snahou výboru SAR ČGPS informovat co nejširší odbornou veřejnost [8].


ZÁVĚRY

  1. Přeshraniční zdravotní péče v asistované reprodukci je důležité téma, které se dotýká drtivé většiny pracovišť AR v České republice. Diskusní skupina v čele s předsedou SAR vydala doporučení pro výbory SAR ČGPS a SGPS, jak v budoucnu postupovat. Současně bylo zveřejněno i doporučení pro centra AR, týkající se jejich jednání s pacienty v případech spadajících do přeshraniční zdravotní péče.
  2. Význam preimplantačního genetického screeningu (PGS) je při léčbě lidské neplodnosti stále větší. Tato metoda umožňuje transferovat striktně jedno embryo při zachování vysoké úspěšnosti, zkracuje tak dobu od zahájení léčby do porodu zdravého plodu a zamezuje provádění zbytečných transferů neperspektivních embryí.
  3. Patří stimulace ovarií do ambulancí registrujících gynekologů? Vzhledem k vytíženosti ambulancí registrujících gynekologů, kdy pacientky s reprodukčním problémem tvoří jen malou část klientely a vyžadují trvalou péči, je výhodnější odeslat tyto pacientky na speciali­zované pracoviště. Pokud je u registrujícího gynekologa zahájena stimulace, měla by léčbě předcházet základní vyšetření nezbytná pro vyloučení tubárního faktoru, hormonální kontraindikace léčby a patologického spermiogramu.
  4. Léčba klomifenem – jen pro odborníky v reprodukční medicíně? Přes některé dílčí komplikace má klomifen nezastupitelnou úlohu při léčbě anovulace. Všichni zúčastnění se shodli, že přínos léčby klomifenem převyšuje její rizika. Klomifen by měl zůstat k dispozici všem gynekologům za předpokladu, že znají pravidla jeho podávání.
  5. Psychologickou podporu při IVF je vhodné poskytnout pacientům, kdykoli ji chtějí nebo kdy se nám zdá, že by ji potřebovali. Zároveň i lékařům a zdravotnickým pracovníkům, kteří přicházejí do kontaktu s pacienty, aby věděli „jak“ a aby si i sami dokázali udržet pozitivní naladění a psychickou odolnost bez ztráty empatie.
  6. Stimulace žen s nízkou ovariální rezervou je nutné rozdělit na několik podskupin podle závažnosti. Pro ovariální stimulaci se střídavě využívá široká škála přístupů. Nejčastěji vysoká dávka FSH nepřekračující 450 IU v krátkém protokolu s antagonisty GnRH analog nebo využívající úvodní flare-up agonistů.
  7. Samotné vyšetření spermiogramu nemusí být dostatečně vypovídající o příčině neplodnosti. V případě výrazně špatných spermiogramů a párů s opakovaně neúspěšnými cykly jsou vhodná doplňková vyšetření ejakulátu, která mohou určit cestu, jak dál v terapii postupovat.
  8. Embryologové považují time-laps systém kontinuálního monitorování vývoje embryí za přínosný pro hodnocení kvality, bez kterého není možné spolehlivé posouzení jejich vývoje. Z morfokinetických parametrů je v současné době považován čas vzniku čtyřbuněčného embrya druhý den ráno za nejdůležitější marker kvality embrya.
  9. Spotřební materiál a kultivační média pro IVF laboratoř jsou na trhu od celé řady firem. Selekčním parametrem při výběru certifikovaných materiálů není v českých laboratořích na prvním místě finanční stránka. Rozhodující je vlastní ověření efektivity popř. pozitivní reference z literatury nebo od kolegů jiných pracovišť.
  10. Postup „freeze all“ je novým a nutným trendem, který přináší nejen vyšší bezpečnost a úspěšnost IVF léčby, ale i řadu výhod lékařům i pacientům.

Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: ventruba@fnbrno.cz


Zdroje

1. Brandes, M., van der Steen, JO., Bokdam, SB., et al. When and why do subferile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary care subfertility population. Hum Reprod, 2009, 24(12), p. 3127–3135.

2. Walschaerts, M., Bujan, L., Parinaud, J., et al. Treatment discontinuation in couples consulting for male infertility after failing to conceive. Fertil Steril, 2013, 99(5), p. 1319–1323.

3. Oudendijk, JF., Yarde, F., Eijkemans, MJC., et al. The poor responder in IVF: is the prognosis always poor? A systematic review. Hum Reprod Update, 2012, 18(1), p. 1–11.

4. Romany, L., Meseguer, M., Garcia-Herrero, S., et al. Magnetic activated sorting selection (MACS) of non-apoptotic sperm (NAS) improves pregnancy rates in homologous intrauterine insemination (IUI); preliminary data. Fert Steril, 2010, 94(4), p. S14.

5. Meseguer, M., Herrero, J., Tejera A., et al. The use of morphokinetics as a predictor of embryo implantation. Hum Reprod, 2011, 26(10), p. 2658–2671.

6. Zhu, J., Zhuang, X., Chen, L., et al. Effect of embryo culture media on percentage of males at birth. Hum Reprod, 2015, 30(5), p. 1039–1045.

7. Roque, M. Freeze-all policy: is it time for that? J Assist Reprod Genet, 2015, 32(2), p. 171–176.

8. Ventruba, P., Žáková, J., Trávník, P., et al. Aktuální otázky asistované reprodukce v České republice. Čes. Gynek, 2013, 78(4), s. 392–398.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 3

2016 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se