Idiopatické záněty střev v těhotenství


Inflammatory bowel diseases in pregnancy

Objective: To bring actual summary of pre and perinatal care of women with Crohn's disease and ulcerative colitis.

Design: Review.

Setting: Department of Gynaecology and Obstetrics, General Faculty Hospital and 1st Faculty of Medicine, Prague.

Methods: Review of articles.

Conclusion: Care of women with inflammatory bowel diseases should be placed in a specialised centre and management of pregnancy should be discussed by a multidisciplinary team included obstetrician, gastroenterologist, surgeon and nutritional specialist. All the possibilities in treatment of these women (except a few of them) are safe during the pregnancy and in the puerperium both for mother and fetus.

Keywords:

inflammatory bowel disease – IBD – pregnancy – biological therapy – Crohn


Autoři: M. Andrášová 1;  A. Pařízek 1;  K. Lukáš 2
Působiště autorů: Gynekologicko porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Žák, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2020, 85, č. 2 s. 144-148
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cíl studie: Přehled prenatální i perinatální péče o ženy s idiopatickými záněty střev.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Metodika: Analýza aktuálních doporučených postupů, rešerše publikací s vybranou tematikou.

Závěr: Péče o ženy s idiopatickými záněty střev by měla být vedená formou multioborové spolupráce porodníka, gastroenterologa, chirurga a nutričního terapeuta.

Farmakologické možnosti léčby jsou v současné době bezpečné pro plod i matku jak v průběhu  těhotenství, tak v průběhu šestinedělí.

Klíčová slova:

idiopatické záněty střev IBD – těhotenství – biologická léčba – Crohnova nemoc – ulcerózní kolitida

ÚVOD

Idiopatické záněty střev (inflammatory bowel disease – dále také IBD) představují v porodnictví významný problém. Důvodem je vysoká incidence onemocnění u dívek a žen ve fertilním věku a přidružené komplikace (spontánní potrat, předčasný porod atd.) [4, 6]. Navíc edukace pacientek ohledně těhotenství s IBD je mnohdy nedostatečná, pacientky mají často obavy z nežádoucích účinků léčby nebo z vlivu samotného onemocnění na průběh těhotenství, stav plodu a novorozence – což někdy vede až k tzv. dobrovolné bezdětnosti páru, kdy jeden anebo oba rodiče trpí Crohnovou nemocí či ulcerózní kolitidou [4, 5, 10, 11].

Základem péče o tyto pacientky zůstává v první řadě edukace a plánované rodičovství. Otěhotnění v remisi choroby vede obvykle k bezproblémovému průběhu těhotenství. Cílem přehledné práce je zhodnotit vliv nemoci na samotné otěhotnění a průběh těhotenství, posoudit důležitost gastroenterologické léčby a poskytnout pohled porodníka na průběh těhotenství u ženy s IBD tak, aby v ideálním případě nedošlo k zhoršení stavu ženy nebo zdravotním komplikacím [1].

(IN)FERTILITA A STERILITA  ANEB PLÁNOVANÉ RODIČOVSTVÍ

Infertilita a sterilita je u žen s IBD téměř shodná se zdravou populací. Závisí především na stavu výživy (malnutrice může zhoršit schopnost otěhotnět a donosit životaschopný plod) a aktivitě onemocnění [3–5, 9–11].

Podle nejnovějších dat mají nejzásadnější vliv na infertilitu a sterilitu ženy operace v malé pánvi (hlavně ileo-pouch anální anastomóza, dále IPAA) – zde se riziko neúspěšného početí zvyšuje 3–4násobně [4, 9]. Důvodem se zdá být obliterace vejcovodů adhezivním procesem v malé pánvi [11]. To platí u přístupu laparotomického, u laparoskopie riziko výrazně klesá, a proto je tento přístup v dnešní době preferován. Úspěšnost početí může také zhoršovat nechuť ženy k pohlavnímu styku (snížené libido vlivem medikace, dyspareunie či bolestivé anokutánní či perianální píštěle a léze) [13].

Léčba pro IBD schopnost otěhotnět u ženy prakticky neovlivňuje.

Jiná situace je u mužů, kde léčba sulfasalazinem může způsobit reverzibilní změny ve spermiogramu ve smyslu oligo- až azoospermie či astenospermie [10, 11]. U párů plánujících těhotenství je proto lepší medikaci vysadit alespoň tři měsíce předem anebo sulfasalazin nahradit mesalazinem, který neobsahuje sulfátovou složku zodpovědnou za změny spermiogramu. Sulfasalazin je v současnosti používán jen u malého počtu pacientů, zejména u při artralgiích [1, 13].

Dále se předpokládá, že kortikoidy mohou přechodně snižovat hladiny testosteronu, proto by se u mladých mužů měly používat jen přechodně k terapii akutního vzplanutí onemocnění, nicméně aktuálně nejsou k dispozici studie, které by tento fakt potvrzovaly.

Nejzákladnějším faktorem, který ovlivňuje prognózu těhotenství, je aktivita onemocnění před početím, v době početí i v průběhu těhotenství. Základem proto zůstává u žen s IBD rodičovství plánovat, a to ideálně po minimálně 12měsíčním období klinické i endoskopické remise (čím delší období remise, tím lepší výsledky).

Až 70–80 % pacientek, které jsou v době početí v remisi, má nekomplikovaný průběh gravidity, dokonce bylo popsáno i zlepšení stavu s poklesem frekvence relapsů v průběhu následujících tří let [1, 7].

Pacientku plánující rodičovství je nutno upozornit na pravidelné užívání medikace a její nevysazování [1, 8].

Non-compliance k léčbě IBD se objevuje až u třetiny pacientek, a to hlavně z obav o nežádoucí účinky na těhotenství a plod. Přitom vysazení či nedostatečné užívání medikace ohrožuje početí a průběh těhotenství mnohem víc než minimální nežádoucí účinky jednotlivých léčivých přípravků [6].

TĚHOTENSTVÍ S IBD

I když jsou data ohledně vlivu těhotenství na vliv IBD inkoherentní (riziko relapsu onemocnění, četnost relapsů), faktem zůstává, že na průběh nemoci má nejzásadnější vliv aktivita v době početí [7, 11]. Zde je opět nutné zdůraznit, že remise trvající alespoň rok před otěhotněním vede většinou k jejímu bezproblémovému průběhu, který se neliší od těhotenství zdravé populace žen, a zároveň i k lepším perinatálním výsledkům [4, 10].

Pokud ale žena vstupuje do těhotenství s aktivní nemocí či nedostatečnou délkou remise, průběh celého těhotenství i samotného onemocnění může být nepříznivý [4]. Podle metaanalýzy od Abhyankara dochází až u dvou ze tří žen k akutním zhoršením onemocnění, a to napříč všemi obdobími těhotenství, v průběhu porodu i šestinedělí [5].

V případě ulcerózní kolitidy a aktivity onemocnění perzistuje tento stav až u 70 % pacientek, u 30 % z nich dokonce dochází ke zhoršení. Podobně u Crohnovy nemoci, – až 65 % pacientek zůstává v akutní fázi anebo se jejich stav dokonce zhorší [7, 10].

Pokud jde o vliv IBD na těhotenství, data se také lehce liší. Riziko spontánního potratu v 1. trimestru gravidity činí u zdravé populace 9,9 %, pravděpodobnost časné těhotenské ztráty je u žen s IBD 12,4 %.

Nejvíc jsou ohrožené pacientky po rozsáhlých resekcích střeva [1].

U žen v remisi probíhá samotné těhotenství prakticky bezproblémově. Některé zdroje udávají lehce vyšší riziko předčasného porodu (9 % u zdravé populace vs. 11–15 % u populace s IBD, kde se předpokládá účinek vyšší hladiny prostaglandinů, které mohou vést k předčasné děložní činnosti. Recentní statistické studie však tato data nepotvrzují [5]. Menší prospektivní studie Bortoliho porovnávající těhotenství žen s IBD a zdravých žen neprokázala zvýšené riziko potratů, předčasných porodů, kongenitálních malformací či císařských řezů, přičemž asi 80 % žen ve studii bylo v období těhotenství v remisi [1].

Nebylo popsáno ani zvýšené riziko vrozených vývojových vad u žen s IBD (s výjimkou pacientek na terapii metotrexátem).

Problémem zůstávají pacientky s akutním onemocněním v době početí: je u nich 1,5–2krát vyšší riziko předčasného porodu či nízké porodní hmotnosti novorozence (zde se předpokládá porucha resorpce živin, které jsou v přímé interakci s embryogenezí a fetogenezí) [10]. Riziko jiných porodnických komplikací (preeklampsie, eklampsie) nebývá u žen s IBD vyšší proti zdravé populaci.

Rovněž ani perinatální úmrtnost není zhoršena.

Zásady péče o těhotnou ženu s IBD by měly zahrnovat: edukaci o nutnosti užívání chronické medikace, multioborový přístup porodníka, gastroenterologa, chirurga a nutričního terapeuta, pečlivé ultrazvukové vyšetření morfologie a růstu plodu, individuální přístup k těhotné, v případě potíží pacientky pečlivé zhodnocení a ev. vyloučení zhoršení nemoci, a hlavně komunikaci s těhotnou založenou na důvěře.

ZÁSADY LÉČBY V TĚHOTENSTVÍ

Správná léčba IBD v těhotenství je kruciální pro její dobrý průběh. Ideální je navodit remisi na začátku těhotenství a udržet ji v jejím průběhu i po něm, nicméně podle dostupných dat jen třetina těhotných žen považuje svoji léčbu za bezpečnou pro sebe a pro nenarozené dítě [1, 7, 12).

Zásadou proto zůstává edukace těhotné o nutnosti pravidelného užívání medikace před otěhotněním i po a upozornění na riziko relapsu při vysazení terapie se všemi jeho důsledky.

Popis všech léčiv užívaných v terapii IBD převyšuje rámec tohoto sdělení, zdůrazníme jen několik doporučení a zásad, kterými by se měl ošetřující gastroenterolog při nasazování řídit.

Podle současných informací je většina léků naprosto bezpečná pro matku i plod. Nevyskytuje se zvýšené riziko kongenitálních malformací (s výjimkou metotrexátu a talidomidu) a terapie byla shledaná bezpečnou a kompatibilní i v případě kojení [4–6, 13].

Čím dál tím víc se do popředí léčby IBD u fertilních a těhotných žen dostává biologická léčba monoklonálními protilátkami – anti-TNF alfa (adalimumab, infliximab) a z novějších léčiv ustekinumab a vedolizumab. Dostupná léčivá jsou pro těhotenství bezpečná [2]. Metaanalýza 400 studií nepotvrdila zvýšené riziko časných těhotenských ztrát, předčasných porodů, úmrtí plodu, nízké porodní hmotnosti dítěte či vrozených vývojových vad i při použití v prvním trimestru [1]. Organizace, které se bezpečností biologické léčby zabývají, jsou například Therapy Resource Evaluation Assessment Tool (TREAT), Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease and Neonatal Outcomes (PIANO) a Groupe d‘Etude Therapeutique des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID) [5].

Biologická léčiva přestupují v prvním trimestru placentou pasivně, poté začíná aktivní přestup až do konce těhotenství pomocí Fc fragmentu, je proto vhodné léčiva kolem 24. až 26. týdne gestace vysadit [3, 5, 7].

Těhotnou upozorníme na odklad očkování aktivní očkovací látkou u novorozence do věku šesti měsíců [3, 6].

Po porodu se u každého novorozence odebírá pupečníková krev na stanovení hladin jednotlivých biologických léčiv, které bývají obvykle 1,5–2krát vyšší než u matky a postupně mizí v prvních šesti měsících života. U látek bez Fc fragmentu je hladina v pupečníkové krvi po porodu prakticky zanedbatelná.

Aminosalicyláty jsou léčiva v těhotenství bezpečná. U sulfasalazinu se doporučuje suplementace kyselinou listovou (sulfasalazin interferuje na buněčné membráně s folátem a snižuje tak jeho resorpci) pro prevenci defektů neurální trubice [4, 9]. 5-aminosalicylát (mesalazin) tento účinek nemá, byly však v souvislosti s jeho užíváním popsány hemoragické průjmy novorozence [1, 5].

Kortikosteroidy jsou v léčbě těhotných s IBD využívány hlavně jako „rescue“ terapie u akutních vzplanutí – jako nejvýhodnější se jeví aplikace v rektální formě pro výbornou absorpci léčiva [3].

Kortikoidy nezpůsobují adrenální supresi u plodu a jsou bezpečné i v průběhu laktace. Byly popsány případy rozštěpu patra plodu u žen užívajících kortikoidy v prvním trimestru, ale navazující studie kauzalitu nepotvrdily [3, 4, 9].

V průběhu léčby se jeví jako prospěšné monitorování glykémie a krevního tlaku pro vyšší riziko vzniku gestačního diabetu a hypertenze [10].

Thiopuriny jsou dalším z bezpečných léčiv – až 90 % expertů na IBD ponechává nastavenou terapii azathioprinem u pacientek s Crohnovou nemocí během těhotenství i laktace [5, 6, 9]. Jejich koncentrace v mateřském mléku je zanedbatelná (přibližně 1 %). Nicméně existují doporučení, podle kterých se terapie thiopuriny nenasazuje nově u těhotné pacientky, jež tento druh léku neužívá [9] pro jejich pomalý účinek a riziko útlumu kostní dřeně či pankreatitidy.

Kalcineurinové inhibitory (cyklosporin, takrolimus) se používají podle doporučení ECCO (European Crohn‘s and Colitis Organisation) u těhotných s IBD spíš jako „rescue“ terapie u steroid-refrakterních forem. Zdá se, že nemají prokázaný teratogenní potenciál [5].

Antibiotická terapie (ciprofloxacin, metronidazol) je používaná pro léčbu infekčních komplikací, perianálních komplikací a pouchitidy u pacientek s IPAA (ileo-pouch anální anastomóza) [1]. Obě léčiva nemají zvýšené riziko vrozených malformací u plodu, předčasného porodu či nízké porodní hmotnosti. Metronidazol bývá vyhrazen spíše pro krátkodobou léčbu infekčních komplikací. Ciprofloxacin není v těhotenství lékem volby pro možné poškození vývojek chrupavek plodu [3–5].

V průběhu laktace jsou obě léčiva bezpečná, je však nutné matku upozornit na odstup kojení 12 hodin po aplikaci z důvodu přestupu léčiva do mateřského mléka [6, 10].

Při nutnosti použití ATB terapie se jako lék volby jeví penicilinová antibiotika pro jejich bezpečnost a dobrou účinnost.

V současné době jediná dvě kontraindikovaná léčiva pro IBD v těhotenství jsou metotrexát a talidomid pro jejich riziko vrozených malformací u plodu (defekty končetin, orofaciální oblasti, neurální trubice aj.) [3, 9]. Talidomid je v dnešní době v terapii IBD obsoletní.

Praktický postup je následující:

- pokud je žena ve fertilním věku anebo plánuje otěhotnět, je vhodné metotrexát nahradit jiným léčivem;

- otěhotnění by se mělo plánovat alespoň tři měsíce po vysazení metotrexátu [5];

- pokud žena otěhotní v průběhu užívání, ihned léčivo vysadíme a pacientku odesíláme na podrobné ultrazvukové vyšetření v 1. trimestru těhotenství – u takové ženy není absolutní indikace k umělému ukončení těhotenství, pokud je plod morfologicky v pořádku [5].

VEDENÍ PORODU U ŽENY S IBD: SPONTÁNNÍ POROD ANO, ČI NE?

U pacientek s IBD, pokud to jejich stav a stav plodu umožňuje, není indikace k předčasnému ukončení těhotenství. Výjimkou jsou ženy s komplikacemi vyžadující intenzivní terapii či nepříznivý stav plodu. Způsob vedení porodu by měl určovat porodník po konzultaci s ošetřujícím gastroenterologem.

Důležité je zdůraznit, že způsob vedení porodu nehraje roli ve vzplanutí symptomů akutního onemocnění [10].

Většina žen s IBD může rodit spontánně [5, 9], v souvislosti se spontánním porodem není na místě obava o poranění análního svěrače, která vede k zbytečnému ukončení císařským řezem. Pokud je u ženy s IBD absence perianální a perineální nemoci, je toto riziko stejné jako u zdravé populace. Dokonce i žena s funkční střevní stomii může rodit spontánně bez obav o zhoršení stavu.

Těhotenství se snažíme ukončit v termínu porodu, pokud se děložní činnost nerozběhne spontánně, lze se pokusit o indukci porodu.

U spontánního porodu se snažíme vyhnout epiziotomií pro riziko poranění perinea a análních svěračů [4].

Dnes je u žen s IBD jednoznačně preferováno ukončení těhotenství císařským řezem [4].

Absolutní indikací k ukončení gravidity císařským řezem je aktivní perianální nemoc, IBD s rektálním postižením a stav po kolektomii s ileo-pouch anální anastomózou (IPAA)[5]. Pacientky po IPAA jsou závislé na dobré funkci dna pánevního a intaktního análního svěrače k udržení anální kontinence. Relativní indikací zůstává ileorektoanastomóza u žen po kolektomii pro refrakterní IBD.

U žen s IBD po předchozích chirurgických intervencích může být přístup do dutiny břišní mnohdy obtížný a je zde zvýšené riziko adhezí či poranění okolních orgánů, zadruhé hojení u pacientek s IBD může být po císařském řezu velice obtížné a často i náročnější než po spontánním porodu (imunosuprese).

Proto je nutno pečlivě zvážit veškerá rizika a způsob vedení porodu individualizovat pro každou pacientku podle předchozího vývoje onemocnění a aktuálního stavu.

ZÁVĚR

Dostatečná a pečlivá edukace pacientky a compliance k léčbě vedou u většiny žen s IBD k bezproblémovému průběhu těhotenství.

Nové trendy v léčbě IBD, centralizace péče o těhotné s IBD a zkušený tým porodníků a gastroenterologů jsou základní pilíře prenatální péče o těhotné. Je potřeba dál vést lékaře k edukaci o péči o tuto specifickou skupinu rizikových těhotných.

Korespondující autor:

prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

120 00 Praha 2

e-mail: parizek@porodnice.cz


Zdroje

1.    Beaulieu, DB., Kane, S. Inflammatory bowel disease in pregnancy. World J Gastroenterol, 2011, 17(22), p. 2696–2701.

2.    Bortlik, M., Duricova, D., Machkova, N., et al. Impact of anti-tumor necrosis factor alpha antibodies administered to pregnant women with inflammatory bowel disease on long-term outcome of exposed children. Inflamm Bowel Dis, 2014, 20(3), p. 495–501.

3.    Hashash, JG., Kane, S. Pregnancy and inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol, 2015,11(2), p. 96–102.

4.    Huang, VW., Habal, FM. From conception to delivery: managing the pregnant inflammatory bowel disease patient. World J Gastroenterol, 2014, 20(13), p. 3495–3506.

5.    Kapoor, D., Teahon, K., Wallace, SVF. Inflammatory bowel disease in pregnancy. Obstet Gynaecol, 2016, 18(3), p. 205–212.

6.    Koželuhová, J., Baliha, K., Janská, E., et al. Terapie idiopatických střevních zánětů v graviditě. Inter Med pro praxi, 2015, 17(5), s. 218–222.

7.    Lichtenstein, GR., Travis, S., Danese, S., et al. Budesonide MMX for the induction of remission of mild to moderate ulcerative colitis: a pooled safety analysis. J Crohns Colitis, 2015.

8.    Mahadevan, U., Robinson, C., Bernasko, N., et al. Inflammatory bowel disease in pregnancy clinical care pathway: A report from the American gastroenterological association IBD parenthood project working group. Gastroenterology, 2019, 156(5), p.1508–1524.

9.    Ng, SW., Mahadevan, U. My treatment approach to management of the pregnant patient with inflammatory bowel disease. Mayo Clin Proc, 2014, 89(3), p. 355–360.

10.  Peppercorn, MA., Mahadevan, U. Patient education: Inflammatory bowel disease and pregnancy (beyond the basics). In Robson, KM., Waltham (Massachusetts): UpToDate, 2019, p. 1–10.

11.  Schulze, H., Esters, P., Dignass, A. Review article: the management of Crohn‘s disease and ulcerative colitis during pregnancy and lactation. Aliment Pharmacol Ther, 2014, 40(9), p. 991–1008.

12.  Yarur, A., Kane, SV. Update on pregnancy and breastfeeding in the era of biologics. Dig Liver Dis, 2013, 45(10), p. 787–794.

13.  https://www.ouh.nhs.uk/patient-guide/leaflets/files/14054Pibd.pdf

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2020 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se