Mají ženy rodící vaginálně po předchozím císařském řezu větší riziko avulzního poranění musculus levator ani?


Vaginal birth after cesarean section and levator ani avulsion

Objective: The aim of the study was to assess the risk of levator ani avulsion in vaginal birth after cesarean section (VBAC).

Design: Observational cohort study.

Settings: Department of Gynecology and Obstetrics, Medical Faculty, Charles University and University Hospital Pilsen.

Methodology: In this observational study we included every secundiparous woman after her first VBAC at term from 2012 till 2016 at our tertiary center. Women after repeated VBAC, delivering preterm or women after stillbirth were excluded. In addition, we enrolled random primiparous women as a control group. The women were invited for a 4D pelvic floor ultrasound for acquisition of a 4D volume of their pelvic floor at rest and during Valsalva. The levator avulsion was diagnosed off-line from the volumes of the pelvic floor during contraction, area of the urogenital hiatus was measured at rest and Valsalva. The laterality of the avulsion was additionally noted. The cohorts were then compared using Chi-square test and Wilcoxon two-sample test according to the distribution of normality, p-value < 0.05 was considered statistically significant.

Results: Total of 255 women after VBAC in the study period were enrolled in the study based on the inclusion and exclusion criteria. All of them were contacted, 98 (38.4%) came for the examination. The main reason for additional exclusion was another pregnancy or delivery and lack of interest in the study. In addition, 69 random women after first vaginal delivery were examined as a control group. No statistically significant differences in group characteristics apart from the age at the time of birth (32.7 vs. 30.0 years, p < 0.05) were found between VBAC and the Controls. The difference in levator avulsion and ballooning rate did not reach statistical significance. The variance of area of the urogenital hiatus in rest and during Valsalva was similar in both groups.

Conclusion: VBAC is not associated with an increased risk of levator ani avulsion compared to primaparous women.

Keywords:

pelvic floor – musculus levator ani – 4D transperineal ultrasound – avulsion injury – VBAC


Autoři: L. Paymová 1,2;  V. Kališ 1,2;  T. Šperlová 2;  V. Nová 3;  Z. Rušavý 1,2
Působiště autorů: Gynekologicko‑porodnická klinika FN a LF UK, Plzeň, přednosta doc. MUDr. Z. Novotný CSc. 1;  Lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Plzeň 2;  Gynekologické oddělení Nemocnice Hořovice, NH Hospital a. s., primář MUDr. L. Teslík, I. F. E. P. A. G. 3
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2020; 85(5): 296-301
Kategorie: observační studie

Souhrn

Cíl: Srovnat incidenci avulzního poranění m. levator ani (MLA) u žen po prvním vaginálním porodu po předchozím císařském řezu (VBAC) a u prvorodiček.

Typ studie: Observační studie.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Plzeň.

Metodika: Do studie byly zahrnuty všechny druhorodičky po termínovém VBAC, které porodily mezi roky 2012 a 2016. Ženy po opakovaném VBAC, po předčasnému porodu a po porodu mrtvého plodu byly vyřazeny. Z náhodně vybraných prvorodiček byla vytvořena kontrolní skupina. Všechny ženy byly pozvány k vyšetření 4D transperineálním ultrazvukem. V případě jejich souhlasu jim byl nasnímán 4D volum pánevního dna při kontrakci a při Valsalvově manévru. Ten byl následně off-line zhodnocen k vyšetření avulze MLA a plochy urogenitálního hiátu. Byla zaznamenána lateralita případného avulzního poranění. Obě skupiny byly mezi sebou porovnány pomocí χ2 testu a Wilcoxonova two-sample testu, hodnota p < 0,05 byla stanovena jako statisticky významná.

Výsledky: V daném časovém období vaginálně porodilo a vstupní kritéria splnilo celkem 255 žen po císařském řezu. Všechny z nich byly kontaktovány, k vyšetření se dostavilo 98 žen. Hlavním důvodem pro neúčast ve studii bylo další těhotenství a porod po VBAC. Kontrolní skupinu prvorodiček tvořilo 69 žen. Kromě věku rodiček v době porodu (32,7 vs. 30 roků, p < 0,05) nebyl zaznamenán žádný statisticky významný rozdíl v charakteristice obou skupin. Rozdíl v četnosti avulzního poranění i balooningu ani v jedné z obou skupin nedosáhl statistické významnosti. Změna plochy urogenitálního hiátu při Valsalvově manévru a v klidu byla pro obě skupiny rodiček srovnatelná.

Závěr: Ženy s císařským řezem v anamnéze rodící poprvé vaginálně nemají zvýšené riziko avulzního poranění MLA proti prvorodičkám.

Klíčová slova:

4D transperineální ultrazvuk – musculus levator ani – avulzní poranění – VBAC – pánevní dno

ÚVOD

Incidence císařských řezů celosvětově stoupá a znepokojuje porodníky vyspělých států [1], kteří se pomocí různých strategií a postupů snaží tento fakt zvrátit [4]. Až jedna třetina z celkového počtu prováděných císařských řezů v USA je indikována pro předchozí císařský řez v anamnéze [28], a proto se jeví vaginálně vedený porod po předchozím císařském řezu (VBAC) jako efektivní způsob vedoucí ke snížení incidence císařských řezů [13].

Poranění musculus levator ani (MLA) je relativně častou komplikací vaginálně vedeného porodu. Jeho incidence se pohybuje mezi 13–36 % [5, 9]. Jde o poranění, které je velmi obtížně diagnostikovatelné a zároveň prakticky neošetřitelné. Vede ke snížené kontraktilitě pánevního dna a rozšíření urogenitální hiátu – balooningu [7]. Je spojeno se zvýšeným rizikem sestupu pánevních orgánů [8] se všemi jeho důsledky a negativním vlivem na kvalitu života ženy, včetně její sexuality [24]. Poranění navíc zvyšuje riziko selhání rekonstrukčních operací sestupu pánevních orgánů [20]. Mezi hlavní rizikové faktory avulzního poranění MLA patří věk rodičky, primiparita [17], porodní váha novorozence [23], obvod jeho hlavičky, délka druhé doby porodní [26] a klešťový porod [25]. Vaginální porod po předchozím císařském řezu je podle některých autorů spojen se zvýšeným rizikem poranění perinea [14, 19] a děložního hrdla [21]. Tento fenomén bývá vysvětlován kombinací rychleji progredujícího porodu, většího plodu a silnější kontraktility dělohy u vícerodičky ve spojení s pánevním dnem nerodivší ženy [15, 21].

Ve světové literatuře existuje řada odborných studií, které se zabývají hodnocením avulzního poranění MLA po vaginálním porodu [2, 12], srovnávají jeho incidenci s incidencí u nerodivších žen [3, 27] nebo u žen po primárním i urgentním císařském řezu [18]. Incidence poranění MLA při vaginálním porodu po císařském řezu studována nebyla. Cílem předkládané studie bylo zhodnotit četnost avulzního poranění MLA u žen po VBAC.

MATERIÁL A METODIKA

Do naší observační studie jsme zahrnuli všechny druhorodičky s císařským řezem v anamnéze, které porodily poprvé vaginálně v termínu mezi roky 2012 až 2016 na Gynekologicko-porodnické klinice FN Plzeň. Ženy po opakovaném VBAC, po porodu mrtvého plodu nebo plodu s fetálními anomáliemi byly ze studie vyřazeny. Z náhodně vybraných prvorodiček jsme vytvořili kontrolní skupinu splňující výše uvedená kritéria. Použití oxytocinu, ať už v rámci indukce porodu, nebo augmentace slabých kontrakcí děložních, nebylo vyřazujícím kritériem. Stejně jako použití prostaglandinů nebo jiných mechanických metod zrání děložního hrdla. Na našem pracovišti v případě VBAC prostaglandiny nepoužíváme.

Vybrané ženy byly telefonicky kontaktovány a byla jim navržena spolupráce ve studii. Před zařazením do studie ženy podepsaly informovaný souhlas a poté jim bylo vyšetřeno pánevní dno pomocí 4D transperineálního ultrazvuku. Ženy byly vyšetřovány v supinační poloze, s prázdným močovým měchýřem, pomocí přístroje GE Voluson E8 (GE Kretz Medizintechnik Zipf, Rakousko) s ultrazvukovým paprskem 4–8 MHz s akvizičním úhlem 85 stupňů. Volumy pánevního dna byly snímány v rovině minimálního rozměru urogenitálního hiátu, která je ve střední sagitální rovině ohraničena hyperechogenitou zadní stěny spony stydké a hyperechogenitou přední hranice MLA.

Vyhodnocení přítomnosti avulze MLA za kontrakce a měření plochy urogenitálního hiátu v klidu a při Valsalvově manévru z nasnímaných volumů bylo provedeno off-line pomocí software 4D View (obr. 1). Nasnímané 4D volumy při maximální kontrakci svalů pánevního dna byly použity k hodnocení avulze MLA. Pomocí tomografických řezů v intervalu 2,5 mm byla vyšetřena oblast 5 mm pod a 12,5 mm nad rovinou minimální plochy urogenitálního hiátu tak, aby byl zahrnut kompletně i m. puborectalis. Avulze MLA byla diagnostikována v případě potvrzení abnormální inzerce MLA ve třech centrálních řezech [11], což odpovídá vzdálenosti úponu levátoru ke stydké kosti od středu uretry větší než 25 mm (obr. 2). Hodnotili jsme také 4D volum pánevního dna při maximálním Valsalvově manévru, protože velikost jeho plochy velmi úzce koreluje s rizikem vzniku poklesu pánevních orgánů [10]. Balooning byl definován jako plocha hiátu při maximálním Valsalvově manévru nad 25 mm2 (obr. 3).

3D rekonstrukce svalů pánevního dna se zobrazením
urogenitální hiátu
Obr. 1. 3D rekonstrukce svalů pánevního dna se zobrazením urogenitální hiátu

Sonografická tomografie (TUI) a hodnocení avulze MLA ve
třech centrálních snímcích pomocí vzdálenosti levator-urethra gap
Obr. 2. Sonografická tomografie (TUI) a hodnocení avulze MLA ve třech centrálních snímcích pomocí vzdálenosti levator-urethra gap

3D rekonstrukce svalů pánevního dna při Valsalvově
manévru a rozšíření urogenitální hiátu (balooning)
Obr. 3. 3D rekonstrukce svalů pánevního dna při Valsalvově manévru a rozšíření urogenitální hiátu (balooning)

Obecné charakteristiky pacientek (věk, BMI, gestační stáří) stejně jako informace o průběhu porodů (indukce, augmentace, trvání jednotlivých dob porodních, porodní váha novorozence) byly vyhledány v nemocniční databázi. V neposlední řadě nás zajímalo, v jaké fázi porodu byl proveden předcházející císařský řez. Za účelem dalšího hodnocení jsme rodičky rozdělili do následujících tří skupin. Skupina A byla skupina po elektivním císařském řezu, skupina B měla císařský řez během probíhajícího vaginální porodu do branky 8 cm, skupina C na nálezu branky 8 cm a vyšším.

Získaná data byla zpracována pomocí statistického softwaru SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Srovnání proměnných mezi skupinami bylo provedeno pomocí Wilcoxonova testu (neparametrická ANOVA) či Fisherovým exaktním testem podle rozložení normality. Kategorické proměnné byly porovnány pomocí kontingenčních tabulek. Hladina statistické významnosti byla určena jako hodnota p < 0,05. Studie byla schválena etickou komisí FN a LF UK v Plzni (číslo 92/2017).

VÝSLEDKY

V daném časovém období porodilo a vstupní kritéria do studie splnilo celkem 255 žen po VBAC. Všechny byly telefonicky kontaktovány a k vyšetření se dostavilo 98 (38,4 %) z nich. Hlavním důvodem pro dodatečné vyloučení pacientky ze studie bylo právě probíhající těhotenství či již dříve proběhlý další porod, dále pak nesouhlas se zařazením do studie. Kontrolní skupinu náhodně vybraných prvorodiček tvořilo 69 (41 %) žen. Časový odstup ultrazvukového vyšetření od vaginálního porodu činil v průměru 33 měsíců. Charakteristiku obou hlavních skupin vyšetřovaných pacientek shrnuje tabulka 1. Ženy v obou skupinách rodily průměrně ve 39. týdnu gravidity. Ženy po VBAC byly v době porodu starší (32,7 let vs. 29,9 let, p < 0,0001) a měly statisticky významně kratší trvání první (279,6 min. vs. 344,8 min, p = 0,007) i druhé doby porodní (21,2 min. vs. 35,3 min., p = 0,004). Ve skupině rodiček po předchozím císařském řezu nebyla zaznamenána žádná indukce porodu. V ostatních parametrech (BMI rodičky, porodní hmotnost novorozence, frekvence operativního ukončení porodu, augmentace děložních kontrakcí užitím oxytocinu) uvedených v tabulce nebyly mezi skupinami znamenány významné rozdíly.

Tab. 1. Charakteristika porovnávaných skupin pacientek v souboru
Charakteristika porovnávaných skupin pacientek v souboru
* Wilcoxon Two Sample test, ** Fisher´s Exact Test, SD směrodatná odchylka, NS statisticky nevýznamná hodnota

Četnost avulzního poranění jsme sledovali v obou hlavních skupinách jak celkově, tak i s ohledem na lateralitu poranění MLA (tab. 2, graf 1, 2 a 3). Ve skupině žen po VBAC bylo poranění MLA diagnostikováno v 36,7 % porodů, častěji unilaterálně, vpravo. V kontrolní skupině prvorodiček bylo diagnostikováno poranění MLA v 26,1 % případů. Častěji šlo o poranění bilaterální. Nepozorovali jsme žádný statisticky významný rozdíl mezi skupinami rodiček v četnostech jednotlivých typů poranění MLA. Ballooning, tedy rozšíření urogenitálního hiátu při Valsalvově manévru na plochu 25 cm² a větší, byl zaznamenán v obou dvou hlavních skupinách s obdobnou četností. Statisticky významný rozdíl nebyl zaznamenán v obou zmíněných skupinách ani v rozdílu plochy urogenitálního hiátu v klidu a při Valsalvově manévru (tab. 2). Dále bylo provedeno porovnání mezi podskupinami VBAC (A, B a C) ke zhodnocení významu fáze předchozího porodu, ve které byl proveden císařský řez. Skupina A byla tvořena 75 (44,9 %) ženami, skupina B 14 (8,4 %) ženami. Nejméně početnou skupinu C v našem souboru tvořilo 9 (5,39 %) žen. Zejména z důvodu malé četnosti skupin B a C jsme nepozorovali žádné statisticky významné rozdíly. Výsledky shrnuje tabulka 3 (tab. 3).  V souboru žen jsme sledovali rizikové faktory pro vznik avulzního poranění MLA. Hodnocení proběhlo pomocí statistické deskripce a testu o rozdílu. Neprokázali jsme souvislost avulze MLA s poraněním análního svěrače pochvy ani epiziotomií. Skupina rodiček, u které bylo avulzní poranění MLA prokázáno, zahrnovala starší rodičky a měla kratší trvání druhé doby porodní proti skupině žen bez poranění. Bohužel OR ani zde nedosahuje statisticky významného rozdílu.

Tab. 2. Hodnocení sonografických parametrů při vyšetření pacientek v souboru
Hodnocení sonografických parametrů při vyšetření
pacientek v souboru
* Wilcoxon Two Sample test, ** Fisher´s Exact Test, NS statisticky nevýznamná hodnota

Tab. 3. Hodnocení sonografických parametrů při vyšetření VBAC podskupin
Hodnocení sonografických parametrů při vyšetření VBAC
podskupin
* Chi- square test, ** Wilcoxon Two Sample Test, NS statisticky nevýznamná hodnota

Avulzní poranění MLA (%) v souboru
Graf 1. Avulzní poranění MLA (%) v souboru

Avulze MLA u VBAC (%)
Graf 2. Avulze MLA u VBAC (%)

Avulze MLA u provorodiček (%)
Graf 3. Avulze MLA u provorodiček (%)

DISKUSE

Na základě sofistikovaného sonografického vyšetření pánevního dna jsme prokázali, že přes vyšší věk a kratší trvání druhé doby porodní, ženy rodící poprvé vaginálně po předchozím císařském řezu nemají statisticky významnější riziko vzniku avulzního poranění MLA než prvorodičky. A to ani v případě, že předchozí císařský řez byl proveden na pokročilejším vaginálním nálezu v průběhu předchozího porodu. Frekvence avulzního poranění MLA v našem souboru odpovídala obecně udávané incidenci tohoto poranění. Vyjma vyššího věku a kratší první a druhé doby porodní u žen po VBAC nebyl zaznamenán žádný statisticky významný rozdíl v charakteristikách porodů obou hlavních skupin rodiček.

Diagnostika avulzního poranění MLA probíhala sonograficky, tak jako ve většině odborných studií zabývajících se hodnocením pánevního dna. Metodika vyšetření vycházela z mezinárodně uznávaných doporučených postupů [9]. Jen menšina odborných studií hodnotí poranění svalů pánevního dna pomocí magnetické rezonance [2, 5, 17, 22]. Ta umožňuje diagnostiku mikrotraumat a par­ciálních avulzí MLA. Metoda počítačové tomografie není v této oblasti prakticky využitelná [6].

Časový odstup v diagnostice avulzního poranění v naší studii byl průměrně 33 měsíců. Ve většině odborných studií je to v rozmezí 3–12 měsíců po porodu [16, 27]. Citované odborné práce hodnotí také perzistenci avulzního poranění MLA. Vyšetření žen v těchto studiích bylo provedeno opakovaně s různě dlouhým časovým odstupem. Zdá se, že v časném poporodním období (do měsíce po porodu) je udávaná incidence avulzního poranění MLA vyšší, s delším odstupem se již významněji nemění.

Naše studie se zaměřila na téma v odborné světové literatuře dosud opomíjené. Žádná z prací zabývajících se poraněním pánevního dna při vaginální porodu nehodnotila ženy po VBAC. Vzhledem k narůstající incidenci prováděných císařských řezů v populaci jde přitom o téma vysoce aktuální. Naší snahou bylo získat data, která by sloužila k informování lékařů i jejich pacientek. S vědomím toho, že způsob porodu po císařském řezu může do značné míry ovlivnit kvalitu života ženy. Limitací naší studie je relativně malý soubor dat z jednoho pracoviště, který omezuje možnosti zhodnocení se statistickou významností. To také znemožnilo validní vyhodnocení rizikových faktorů souvisejících se vznikem avulzního poranění MLA.

V současné době probíhá ve spolupráci s Gynekologicko-porodnickou klinikou VFN a 1. LF v Praze multicentrická studie zahrnující rodičky z obou pracovišť. Věříme, že rozšíření souboru povede k zisku většího množství dat a dále k lepší informovanosti lékařů i jejich pacientek.

ZÁVĚR

Ženy rodící vaginálně po předchozím císařském řezu nemají významnější riziko vzniku avulzního poranění MLA proti prvorodičkám, přestože jsou starší a mají zkrácené trvání první i druhé doby porodní. Rozsah poranění hráze včetně epiziotomie nijak nekoreloval s rizikem poranění MLA. Průběh porodu před provedením císařského řezu nejspíše nemá vliv na riziko poranění při následném vaginálním porodu.

Tato studie vznikla na základě finanční podpory Grantové agentury Univerzity Karlovy, projekt č. 12077.

MUDr. Lenka Paymová

Gynekologicko-porodnická klinika

FN a LF UK

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: paymoval@fnplzen.cz


Zdroje

1.    Betran, AP., et al. WHO Statement on Caesarean Section Rates. BJOG, 2016, 123(5), p. 667–670.

2.    Brandon, C., et al. Pubic bone injuries in primiparous women: magnetic resonance imaging in detection and differential diagnosis of structural injury. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39(4), p. 444–451.

3.    Cassado Garriga, J., et al. Four-dimensional sonographic evaluation of avulsion of the levator ani according to delivery mode. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011, 38(6), p. 701–706.

4.    Declercq, E., Cabral, H., Ecker, J. The plateauing of cesarean rates in industrialized countries. Am J Obstet Gynecol, 2017, 216(3), p. 322–323.

5.    DeLancey, JO., et al. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol, 2003, 101(1), p. 46–53.

6.    Derpapas, A., et al. Prevalence of pubovisceral muscle avulsion in a general gynecology cohort: a computed tomography (CT) study. Neurourol Urodyn, 2013, 32(4), p. 359–362.

7.    Dietz, HP. Pelvic floor trauma in childbirth. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2013, 53(3), p. 220–230.

8.    Dietz, HP. Quantification of major morphological abnormalities of the levator ani. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 29(3), p. 329–334.

9.    Dietz, HP. Ultrasound in the assessment of pelvic organ prolapse. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2019, 54, p. 12–30.

10. Dietz, HP., Shek, C., Clarke, B. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25(6), p. 580–585.

11.  Dietz, HP., Shek, KL. Tomographic ultrasound imaging of the pelvic floor: which levels matter most? Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 33(6), p. 698–703.

12. Durnea, CM., et al. Status of the pelvic floor in young primiparous women. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015, 46(3), p. 356–362.

13. Guise, JM., et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid Rep Technol Assess (Full Rep), 2010, 191, p. 1–397.

14. Hehir, MP., et al. Are women having a vaginal birth after a previous caesarean delivery at increased risk of anal sphincter injury? BJOG, 2014, 121(12), p. 1515–1520.

15. Horak, TA., et al. Pelvic floor trauma: does the second baby matter? Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 44(1), p. 90–94.

16. Chan, SS., et al. Pelvic floor biometry during a first singleton pregnancy and the relationship with symptoms of pelvic floor disorders: a prospective observational study. BJOG, 2014, 121(1), p. 121–129.

17. Kearney, R., et al. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol, 2006, 107(1), p. 144–149.

18. Novellas, S., et al. MR features of the levator ani muscle in the immediate postpartum following cesarean delivery. Int Urogynecol J, 2010, 21(5), p. 563–568.

19. Raisanen, S., et al. A prior cesarean section and incidence of obstetric anal sphincter injury. Int Urogynecol J, 2013, 24(8), p. 1331–1339.

20. Rodrigo, N., et al. The use of 3-dimensional ultrasound of the pelvic floor to predict recurrence risk after pelvic reconstructive surgery. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2014, 54(3), p. 206–211.

21. Rusavy, Z., et al. Timing of cesarean and its impact on labor duration and genital tract trauma at the first subsequent vaginal birth: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth, 2019, 19(1), p. 207.

22. Shi, M., et al. MRI changes of pelvic floor and pubic bone observed in primiparous women after childbirth by normal vaginal delivery. Arch Gynecol Obstet, 2016, 294(2), p. 285–289.

23. Snooks, SJ., et al. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis, 1986, 1(1), p. 20–24.

24. Thibault-Gagnon, S., et al. Do women notice the impact of childbirth-related levator trauma on pelvic floor and sexual function? Results of an observational ultrasound study. Int Urogynecol J, 2014, 25(10), p. 1389–1398.

25. Urbankova, I., et al. The effect of the first vaginal birth on pelvic floor anatomy and dysfunction. Int Urogynecol J, 2019, 30(10), p. 1689–1696.

26. Valsky, DV., et al. Fetal head circumference and length of second stage of labor are risk factors for levator ani muscle injury, diagnosed by 3-dimensional transperineal ultrasound in primiparous women. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201(1), p. 91 e1–7.

27. van Delft, K., et al. Levator ani muscle avulsion during child­birth: a risk prediction model. BJOG, 2014, 121(9), p. 1155–1163; discussion 1163.

28. Zhang, J., et al. Contemporary cesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol, 2010, 203(4), p. 326.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2020 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se