Simplifikace odběru dělohy k transplantaci: robotický přístup a odtok krve ovariálními žílami


Simplification of the uterus retrieval for transplantation: robotic-assisted approach and the graft outflow using ovarian veins

Objective: An analysis of assumptions and current results of a robotic-assisted approach to minimize the surgical morbidity and maintain the postoperative quality of life in living donors of uterus undergoing graft retrieval for transplantation.

Design: Review article.

Setting: Department of Obstetrics and Gynaecology, First Faculty of Medicine, Charles University and Hospital Bulovka, Prague and Department of Obstetrics and Gynaecology, Second Faculty of Medicine, Charles University and Motol University Hospital, Prague.

Methods: Literature search using the Web of Science, Google Scholar and Pubmed databases with keywords: absolute uterine factor infertility, donor surgery, living donor, robotic-assisted hysterectomy and, uterus transplantation, and an analysis of the articles published in peer-reviewed journals with impact factor.

Results: The experience with open, laparoscopic and robotic-assisted nerve-sparing radical hysterectomies to maintain the quality of life in women undergoing surgery confirms the need to preserve hypogastric and pelvic splanchnic nerves, including the vesical branches of the pelvic plexus. Precise robotic dissection of the ureters and uterine arteries should prevent injury to these nerve structures even in the procurement of the uterus for transplantation. It should help to the reduction of postoperative side effects as the bladder and rectum evacuation disorders as well as sexual dysfunction in the living donors of uterus. The preparation of uterine veins is the most difficult, time-consuming and worst predictable part of the uterine retrieval. In comparison, the preparation of the ovarian veins is technically simpler as well as effective in venous outflow from the uterine graft.

Conclusion: The simplification of the technique of uterine graft retrieval in the living donor should be one of the basic steps to introduce uterine transplantation as a causal treatment of infertility in women without uterus. Robotic-assisted procurement of the uterus and, moreover, the use of venous outflow from the graft exclusively via ovarian veins could contribute to the higher availability of the uterine transplantation, particularly due to a better reproducibility of the procurement surgeries in the living donors.

Keywords:

absolute uterine factor infertility – living donor – nerve-sparing surgery – robotic-assisted hysterectomy – uterus trans-plantation


Autoři: J. Matěcha 1,2;  R. Chmel jr. 2,3;  M. Nováčková 3;  Z. Pastor 3;  R. Chmel 3
Působiště autorů: Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, přednosta doc. MUDr. M. Zikán, Ph. D. 1;  Lékařská fakulta UK, Plzeň 2;  Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, přednosta doc. MUDr. R. Chmel, Ph. D. 3
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2020; 85(5): 339-343
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cíl studie: Analýza předpokladů a dosavadních výsledků robotického přístupu k minimalizaci chirurgické morbidity a zachování pooperační kvality života žijících dárkyň dělohy podstupujících odběr štěpu k transplantaci.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha a Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Metodika: Literární rešerše s využitím databází Web of Science, Google Scholar a PubMed podle klíčových slov: absolute uterine factor infertility, living donor, nerve-sparing surgery, robotic-assisted hysterectomy, uterus transplantation. Analýza článků publikovaných v recenzovaných časopisech s impakt faktorem.

Výsledky: Laparotomické, laparoskopické a robotické nervy šetřící radikální hysterektomie jsou postavené na zachování kvality života operovaných žen následkem neporušení hypogastrických a pánevních splanchnických nervů, včetně vezikálních větví pánevního plexu. Precizní robotická disekce močovodů a uterinních arterií může zabránit poranění těchto nervových struktur i při odběru dělohy k transplantaci, což by mělo přispět k redukci nežádoucích konsekvencí charakteru pooperačních poruch evakuace močového měchýře a stolice a rovněž i sexuálních dysfunkcí u žijících dárkyň dělohy. Preparace uterinních vén představuje nejobtížnější, časově nejnáročnější a zároveň nejhůře predikovatelnou část chirurgického odběru dělohy. Preparace ovariálních vén je technicky jednodušší a pro zajištění odtoku krve z dělohy po transplantaci také efektivní.

Závěr: Simplifikace techniky odběru děložního štěpu od žijící dárkyně je jedním ze základních kroků, které by mohly v budoucnu vést k implementaci transplantace dělohy do léčby neplodnosti u žen s absencí dělohy. Robotický odběr dělohy i použití venózního odtoku z děložního štěpu výhradně cestou ovariálních žil mohou přispět ke zvýšení dostupnosti transplantace dělohy, a to zejména kvůli lepší reprodukovatelnosti odběrových operací u žijících dárkyň.

Klíčová slova:

absolutní uterinní faktor infertility – nervy šetřící operace – robotická hysterektomie – transplantace dělohy – žijící dárkyně

ÚVOD

Po třech desetiletích vývoje metod asistované reprodukce od prvního porodu po in vitro fertilizaci v roce 1978 [24] se Světová zdravotnická organizace rozhodla v roce 2009 definovat neplodnost jako onemocnění [30]. Absence dělohy, tedy absolutní uterinní faktor infertility (AUFI), byl dlouhodobě opomíjenou formou neplodnosti. Na začátku 21. století se tomuto problému začali systematicky věnovat gynekologové ze švédského Göteborgu pod vedením prof. Brännströma. Tito výzkumníci se věnovali problematice transplantace dělohy (UTx) v léčbě AUFI nejdříve na mnoha zvířecích modelech [6, 20, 28, 29]. Výzkumu transplantace dělohy na animálních modelech se intenzivně věnovali i japonští vědci [18, 19]. Po zvládnutí chirurgické techniky odběru i transplantace dělohy a na základě reprodukčních úspěchů u nehumánních primátů (paviáni) provedli švédští průkopníci první humánní studii UTx od žijící dárkyně [1, 5, 8, 15].

UTx představuje první dočasnou tzv. vaskulárně-kompozitní alotransplantaci s plánovaným odnětím dělohy po jednom až dvou porodech císařským řezem nebo po přibližně pěti letech od transplantace (kvůli riziku spojenému s dlouhodobým užíváním imunosuprese). Od prvního úspěšného pokusu o UTx v Saúdské Arábii uplynulo již 20 let [10] a od začátku první studie UTx ve Švédsku téměř osm let [5], ale celkový počet dosud provedených transplantací dělohy je celosvětově stále malý (okolo 60). Z transplantovaných děloh se však v posledních šesti letech narodilo již asi 20 dětí, což dovoluje i nadále pokračovat ve výzkumu efektivity a bezpečnosti této nové metody léčby ženské neplodnosti [4, 7, 11, 20, 26].

UTx se aktuálně nachází na trajektorii, která ji může uvést v budoucnu do klinické medicíny, ovšem většina experimentálních studií stále probíhá nebo teprve začala. Mnohé aspekty týkající se jednotlivých kroků této složité metody (např. výběr dárkyň a příjemkyň, preference žijící či zemřelé dárkyně dělohy, technika odběru od žijící dárkyně, transplantace příjemkyni, časování prvního kryoembryotransferu, vliv imunosuprese, průběh těhotenství, vývoj dítěte) jsou nedílnou součástí výzkumu prováděného nevelkým počtem multidisciplinárních týmů, složených z gynekologů, transplantačních chirurgů a specialistů v asistované reprodukci. Iniciální výsledky potvrdily životaschopnost projektu UTx, přičemž současný výzkum je zaměřen zejména na zdokonalení a zjednodušení jednotlivých kroků této komplexní léčby ženské neplodnosti.

MÉNĚ INVAZIVNÍ POSTUPY PŘI ODBĚRU DĚLOHY A JEJÍ TRANSPLANTACI

Většina dosud provedených UTx byla založena na konceptu žijící dárkyně dělohy. Tento koncept však představuje locus minoris celé léčby, protože riziko poškození dárkyně zejména chirurgickým zákrokem není nevýznamné. Počet vhodných zemřelých dárkyň dělohy je a zůstane celosvětově malý, přičemž nejnižší je v zemích s opt-in systémem dárcovství (dárcem orgánů může být pouze jedinec, který během života výslovně určí jeden či více svých orgánů posmrtně k odběru pro transplantaci) [17]. UTx bude proto i v budoucnu závislá zejména na žijícím dárcovství dělohy a redukce morbidity dárkyň bude nepochybně jednou z hlavních podmínek jejího rozšíření.

Mnohaletý výzkum v oblasti UTx prokázal, že laparotomický odběr dělohy od žijící dárkyně i její transplantace do těla příjemkyně jsou technicky proveditelné a chirurgicky úspěšné [5, 12, 25]. První robotický odběr děložního štěpu byl proveden v Číně již v roce 2015, přičemž k odtoku krve z dělohy byly vůbec poprvé použity utero-ovariální segmenty ovariálních žil [27]. Robotické odběry dělohy byly od té doby provedeny i v dalších dvou výzkumných centrech [3, 16].

Implantace děložního štěpu by mohla být v budoucnu prováděna cestou suprapubické transverzální laparotomie, která by měla nahradit dosud používanou dolní střední laparotomii. Tento kosmeticky akceptovatelnější přístup do dutiny břišní umožňuje provést anastomózy cév štěpu k zevním ilickým cévám stejně kvalitně jako cestou dolní střední laparotomie.

PRINCIPY ODBĚRU DĚLOŽNÍHO ŠTĚPU PRO TRANSPLANTACI

Při laparotomické preparaci uterinních arterií u žijících dárkyň dělohy nebyly dosud zaznamenány žádné závažné komplikace. Tato část odběru dělohy k transplantaci je dobře známá gynekologickým chirurgům specializovaným v onkogynekologii. Na začátku preparace se po oddělení oblých vazů otevírají paravezikální a pararektální prostory. Poté je disekována velká část peritonea na močovém měchýři dárkyně, která se používá k fixaci transplantované dělohy v těle příjemkyně. Močový měchýř je následně oddělen od děložního hrdla a proximální části pochvy. Preparace společné a vnitřní ilické arterie až do oblasti obliterované arterie umbilicalis předchází disekci uterinní arterie od jejího ústí do vnitřní ilické tepny až k děložní hraně. Přerušení vnitřní ilické arterie dárkyně pro účely anastomózy by mohlo vést k pooperační gluteální klaudikaci, a proto se k anastomóze uterinní arterie štěpu na zevní ilickou arterii příjemkyně využívají obvykle jen terčíky vnitřních ilik, a ne mnohem rozsáhlejší segment přední stěny vnitřní ilické arterie [2].

Uretery se preparují až do jejich vstupu do měchýře. Při laparotomii jsou uterinní vény detekovatelné pouze při použití lupových brýlí nebo chirurgického mikroskopu. Tyto žíly se skládají ze dvou až tří zdrojových žil vycházejících z děložního těla a spojujících se do jedné žíly, která může mít vícečetné vstupy do vnitřní ilické žíly. Oddělení uterinních žil od poševní manžety a močovodů mezi jejich vstupem do močového měchýře a křížením s uterinními arteriemi je časově nejnáročnější částí odběru děložního štěpu od žijící dárkyně. Disekce ovariálních vén je naopak technicky nekomplikovaná a rychlá. Po kompletní mobilizaci a disekci všech cév je děloha nakonec oddělena od pochvy s manžetou šíře asi 15 mm. Na vnitřní ilické cévy jsou naloženy svorky, uterinní arterie a vény jsou rychle odděleny a děloha je vyjmuta k propláchnutí a ověření kvality přívodných i odvodných cév. Poté je připravena k transplantaci.

VÝHODY ROBOTICKÉ HYSTEREKTOMIE U ŽIJÍCÍ DÁRKYNĚ DĚLOHY

Zachování hypogastrických a pánevních splanchnických nervů včetně vezikálních větví pánevního plexu je základní podmínkou provedení nervy šetřící radikální hysterektomie v onkogynekologii. Precizní robotická disekce v okolí močovodů, uterinních arterií či sakrouterinních vazů šetří tyto nervové struktury i při odběru dělohy k transplantaci, což přispívá k redukci výskytu pooperačních poruch evakuace močového měchýře a stolice a sexuálních dysfunkcí [21]. Jedna česká žijící dárkyně dělohy měla po laparotomickém odběru dělohy přechodnou hypotonii močového měchýře s nutností prolongované suprapubické drenáže a tréninku močového měchýře, přičemž normální spontánní mikce bez rezidua bylo dosaženo až po její intenzivní tříměsíční rehabilitaci [12].

Ačkoli většina dosavadních laparotomických odběrů dělohy od žijících dárkyň proběhla s minimální traumatizací tkání a bez závažného poškození anatomických struktur v parametriích, robotický odběr s použitím nástrojů pohyblivých ve všech směrech může ve srovnání s čistě laparoskopickým přístupem zjednodušit a zrychlit technicky náročnou preparaci uterinních vén a ureterů. Preparace uterinních vén je nejsložitější částí odběru děložního štěpu, ale podle některých studií lze pro odtok krve z transplantované dělohy použít výlučně ovariální žíly [12, 25, 26]. Preparace cév a močovodů v parametriích s využitím robotického přístupu by měla být přesnější a bezpečnější, a to zejména ve srovnání s rizikem poranění ureterů při diatermické disekci v parametriích v průběhu laparotomie [5, 12].

VENÓZNÍ ODTOK POMOCÍ OVARIÁLNÍCH ŽIL – HLAVNÍ CESTA ZJEDNODUŠENÍ ODBĚRU DĚLOHY

Časově i technicky náročný odběr uterinních vén představuje nejhůře predikovatelnou část celého odběru dělohy od žijící dárkyně, přičemž neexistuje optimální předoperační vyšetření zobrazující jejich anatomické variace. Pánevní CT angiografie sice umožňuje zobrazit průběh a šíři uterinních arterií, ale posouzení kvality žilního odtoku je fakticky možné až během samotné preparace uterinních žil. Nejistá kvalita těchto žil by mohla být příčinou trombózy vedoucí k časnému odnětí devitalizovaného edematózního štěpu po chirurgicky úspěšné transplantaci [5, 12, 25]. Preparace ovariálních žil se z pohledu gynekologa jeví dostupnější a technicky jednoduchá. Dokud totiž nebude odběr cév štěpu technicky jednodušší a snáze reprodukovatelný, zůstane UTx i nadále jen výjimečnou léčebnou metodou prováděnou malou skupinkou zanícených novátorů, navíc pouze v počtu jednotek případů ve světě za rok jako dosud.

Úspěch UTx tedy stojí zejména na rychlosti, bezpečnosti a kvalitě odběru, přičemž samotná transplantace nepředstavuje ani zdaleka tak složitou operaci jako odběr dělohy od žijící dárkyně. V případě transplantace se jedná „pouze“ o co nejrychlejší provedení anastomózy dělohy na pochvu, anastomózy dvou arterií a dvou žil s terčíky vnitřních ilických cév na dobře přístupné vasa iliaca externa a ortotopickou fixaci dělohy v malé pánvi pomocí oblých vazů, pliky močového měchýře a sakrouterinních vazů darovaného štěpu. Rychlost provedení cévních anastomóz je hlavním předpokladem zajištění co nejrychlejší reperfuze krve dělohou, což vede k minimalizaci trvání teplé ischemie po vyjmutí dělohy z ledové tříště. Tolerance dělohy ke studené ischemii je po jejím odběru, vypláchnutí konzervačním roztokem a uložení v ledové tříšti velmi dobrá. UTx je proto možné provést v odstupu hodin po odběru, což se využívá zejména v případě tzv. zemřelých dárců, kdy je synchronizace odběru s transplantací poněkud obtížnější.

Ovariální žíly mohou být u dárkyň v postmenopauze odebrány in toto, jelikož v tomto období života ženy již nehrozí bezprostřední rizika spojená s chirurgickou kastrací. Oboustranná adnexektomie u premenopauzálních žen (zejména u mladších než 45 let, které poté neužívají estrogenní substituci) má velké množství negativních dopadů (např. riziko ischemické choroby srdeční, osteoporózy, demence) [9]. U dárkyň v premenopauze se proto pro zajištění odtoku krve z dělohy používají pouze utero-ovariální segmenty ovariálních žil a samotná ovaria se ponechávají in situ. Absolutní většina světových center zabývajících se studiem UTx dosud využívala žijící dárkyně dělohy v peri- a postmenopauze. Jedinou výjimku představuje výzkumný tým z amerického Dallasu, kde je populární altruistické dárcovství orgánů, přičemž nejmladší dárkyni dělohy bylo pouhých 30 let [23]. Nejmladší skupina dárkyň dělohy (pět žen ve věku 30–38 let) byla v jejich studii s robotickým odběrem a transvaginální extrakcí štěpu v endobagu v roce 2019 [16]. V tomto souboru mladých dárkyň byly k odtoku krve z dělohy použity pouze relativně krátké utero-ovariální segmenty ovariálních žil a ovaria byla ponechána. Zcela odlišný přístup k dárcovství dělohy si zvolili švédští autoři, kteří využili výlučně ženy v postmenopauze, přičemž nejstarším dárkyním bylo 61 a 62 let. Obě tyto darované dělohy byly úspěšně transplantovány a příjemkyním se po kryoembryotrasferu narodily zdravé eutrofické děti [3, 4].

DOBA ODBĚRU DĚLOHY OD ŽIJÍCÍ DÁRKYNĚ

Průměrný operační čas robotických odběrů pěti děloh v dallaské studii dosáhl 10 hodin a 46 minut [16], přičemž doba robotického odběru štěpu ve švédské studii byla obdobná [3]. Má-li UTx jako metoda léčby sterility šanci uspět v komparaci se surogátním těhotenstvím, bude se muset snížit riziko morbidity žijících dárkyň, která je spojena zejména s poraněním močovodů, dolní střední laparotomií a délkou celkové anestezie dosahující v některých případech až 13 hodin.

ZÁVĚR

Léčba AUFI pomocí UTx se aktuálně nachází ve fázi experimentálních studií. Pokud se má v budoucnu dostat do klinické praxe, její jednotlivé kroky budou muset být jednoduché a dobře definované. Simplifikace celého léčebného procesu bude jednou ze základních podmínek jejího rozšíření v budoucnu. Pokud i výsledky dalších studií s robotickým odběrem dělohy k transplantaci potvrdí dosavadní slibné zkušenosti, může se tento způsob stát preferovanou variantou odběru u žijících dárkyň. Robotický odběr dělohy s využitím venózního odtoku výhradně cestou ovariálních žil může přispět k širší dostupnosti UTx, a to zejména díky lepší reprodukovatelnosti operací u žijících dárkyň, které budou i v budoucnu představovat hlavní zdroj děloh k transplantaci.

Podpořeno MZ ČR – RVO FN v Motole 00064203.

MUDr. Jan Matěcha

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

Budínova 67/2

180 81 Praha 8 e-mail: matecha.jan@gmail.com


Zdroje

1.    Brännström, M., Boccio, MV., Pittman, J. Uterus transplantation: the science and clinical update. Curr Opin Physiol, 2020, 13, p. 49–54.

2.    Brännström, M., Dahm-Kähler, P., Kvarnström, N. Robotic-assisted surgery in live-donor uterus transplantation. Fertil Steril, 2018, 109(2), p. 256–257.

3.    Brännström, M., Dahm-Kähler, P., Kvarnström, N., et al. Live birth after robotic-assisted live donor uterus transplantation. Acta Obstet Gynecol Scand, 2020, Mar 20. doi: 10.1111/aogs.13853.

4.    Brännström, M., Johannesson, L., Bokström, H., et al. Livebirth after uterus transplantation. Lancet, 2015, 385(9968), p. 607–616.

5.    Brännström, M., Johannesson, L., Dahm-Kähler, P., et al. First clinical uterus transplantation trial: a six-month report. Fertil Steril, 2014, 101(5), p. 1228–1236.

6.    Diaz-Garcia, C., Akhi, SN., Wallin, A., et al. First report on fertility after allogenic uterus transplantation. Acta Obstet Gynecol Scand, 2010, 89, p. 1491–1494.

7.    Ejzenberg, D., Andraus, W., Baratelli Carelli Mendes, LR., et al. Livebirth after uterus transplantation from a deceased donor in a recipient with uterine infertility. Lancet, 2019, 392(10165), p. 2697–2704.

8.    Enskog, A., Johannesson, L., Chai, DC., et al. Uterus transplantation in the baboon: methodology and long-term function after autotransplantation. Hum Reprod, 2010, 25, p. 1980–1987.

9.    Evans, EC., Matteson, KA., Orejuela, FJ., et al. Salpingo-oophorectomy at the time of benign hysterectomy: A systematic review. Obstet Gynecol, 2016, 128(3), p. 476–485.

10. Fageeh, W., Raffa, H., Jabbad, H., Marzouki, A. Transplantation of the human uterus. Int J Obstet Gynecol, 2002, 76, p. 245–251.

11.  Chmel, R., Cekal, M., Pastor, Z., et al. Assisted reproductive techniques and pregnancy results in women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome undergoing uterus transplantation: the Czech experience. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2020, 26. pii: S1083–3188(20)30196-0. doi: 10.1016/j.jpag.2020.03.006.

12. Chmel, R., Novackova, M., Janousek, L., et al. Revaluation and lessons learned from a first 9 cases of a Czech uterus transplantation trial: four deceased donor and 5 living donor uterus transplantations. Am J Transplant, 2019, 19(3), p. 855–864.

13. Chmel, R., Novackova, M., Pastor, Z., Fronek, J. The interest of women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome and laparoscopic Vecchietti neovagina in uterus transplantation. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2018, 31(5), p. 480–484.

14. Chmel, R., Pastor, Z., Novackova, M., et al. Clinical pregnancy after deceased donor uterus transplantation: Lessons learned and future perspectives. J Obstet Gynaecol Res, 2019, 45(8), p. 1458–1465.

15. Johannesson, L., Enskog, A., Mölne, J., et al. Preclinical report on allogeneic uterus transplantation in non-human primates. Hum Reprod, 2013, 28, p. 189–198.

16. Johannesson, L., Koon, EC., Bayer, J., et al. DUETS (Dallas UtErus Transplant Study): Early outcomes and complications of robot-assisted hysterectomy for living uterus donors. Transplantation, 2020, 2. doi: 10.1097/TP.0000000000003211.

17. Kristek, J., Johannesson, L., Testa, G., et al. Limited availability of deceased uterus donors: a transatlantic perspective. Transplantation, 2019, 103(12), p. 2449–2452.

18. Mihara, M., Kisu, I., Hara, H., et al. Uterus autotransplantation in cynomolgus macaques: intraoperative evaluation of uterine blood flow using indocyanine green. Hum Reprod, 2011, 26, p. 3019–3027.

19. Mihara, M., Kisu, I., Hara, H., et al. Uterus autotransplantation in cynomolgus macaques: the first case of pregnancy and delivery. Hum Reprod, 2012, 27, p. 2332–2340.

20. Mölne, J., Broecker, V., Ekberg, J., et al. Monitoring of human uterus transplantation with cervical biopsies: a provisional scoring system for rejection. Am J Transplant, 2017, 17(6), p. 1628–1636.

21. Novackova, M., Pastor, Z., Chmel, R. Jr., et al. Urinary tract morbidity after nerve-sparing radical hysterectomy in women with cervical cancer. Int Urogynecol J, 2020, 31, p. 981–987.

22. Racho El-Akouri, R., Kurlberg, G., Dindelegan, D., et al. Heterotopic uterine transplantation by vascular anastomosis in the mouse. J Endocrinol, 2002, 174, p. 157–166.

23. Ramani, A., Testa, G., Ghouri, Y., et al. DUETS (Dallas UtErus Transplant Study): Complete report of 6-months and initial 2-year outcomes following open donor hysterectomy. Clin Transplant, 2020, 34(1), e13757.

24. Steptoe, RC., Edwards, RG. Birth after a reimplantation of human embryo. Lancet, 1978, 2, p. 366.

25. Testa, G., Koon, EC., Johannesson, L., et al. Living donor uterus transplantation: A single center´s observations and lessons learned from early setbacks to technical success. Am J Transplant, 2017, 17(11), p. 2901–2910.

26. Testa, G., McKenna, GJ., Gunby, RT. Jr., et al. First live birth after uterus transplantation in the United States. Am J Transplant, 2018, 18(5), p. 1270–1274.

27. Wei, L., Xue, T., Tao, KS., et al. Modified human uterus transplantation using ovarian veins for venous drainage: the first report of surgically successful robotic-assisted uterus procurement and follow-up for 12 months. Fertil Steril, 2017, 108(2), p. 346–351.e1.

28. Wranning, CA., El-Akouri, R., Lundmark, C., et al. Auto-transplantation of the uterus in the domestic pig (Sus scrofa): surgical technique and early reperfusion events. J Obstet Gynecol Res, 2006, 32, p. 358–367.

29. Wranning, CA., Marcickiewicz, J., Enskog, A., et al. Fertility after autologous ovine uterine-tubal-ovarian transplanration by vascular anastomosis to the external iliac vessels. Hum Reprod, 2010, 25, p. 1973–1979.

30. Zegers-Hochschild, F., Adamson, GD., de Mouzon, J., et al. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology; World Health Organization. Hum Reprod, 2009, 24(11), p. 2683–2687.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2020 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se