#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Kontinuální monitorace glykemie – nový a rozšiřující se prvek v péči o pacientky s diabetes mellitus v době těhotenství


Continuous glucose monitoring – a new and expanding element in the care of patients with diabetes mellitus during pregnancy

A new parameter of metabolic control derived from the results of continuous blood glucose monitoring is time in range (TIR). According to current recommendations, in pregnant women with diabetes, this glycemic range is defined by values of 3.5 to 7.8 mmol/L, with the aim of keeping glycemia in this range as much time as possible, and at the same time reducing the time spent below its lower limit (< 3.5 mmol/L). In pre-gestational type 1 diabetes, it is recommended to reach this TIR above 70% of the total measurement time including up to 4% of simultaneous time spent in hypoglycemia. In gestational (and pre-gestational type 2) diabetes, the recommended % of in-range times are not yet specified.

Keywords:

gestational diabetes – continuous monitoring glucose – glycemic control – time in range


Autoři: Urbanová J. 1;  Brunerová L. 1;  Árská Janíčková Ž D. 2;  Doničová V. 3;  Brož J. 2
Působiště autorů: Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, Interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 1;  Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2;  Interná a diabetologická ambulancia, Výučbové centrum LF UPJŠ Košice, Slovenská republika 3
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2021; 86(6): 406-409
Kategorie: Přehledový článek
doi: https://doi.org/10.48095/cccg2021406

Souhrn

Novým parametrem metabolické kompenzace diabetu odvozeným z výsledků kontinuální monitorace glykemie je tzv. čas v cílovém rozmezí (TIR – time in range). Podle aktuálních doporučení je u těhotných diabetiček toto glykemické pásmo vymezeno hodnotami  3,5–7,8 mmol/l, s cílem udržení glykemií v tomto rozmezí po co nejdelší dobu a zároveň s minimalizací času stráveného pod jeho dolní hranicí (< 3,5 mmol/l). U pacientek s pregestačně vzniklým diabetem 1. typu je doporučeno dosáhnout TIR > 70 % času měření, při < 4 % času stráveného v hypoglykemii. U gestačního diabetu (a pregestačně vzniklého diabetu 2. typu) není konkrétní procento zatím stanoveno.

Klíčová slova:

gestační diabetes – čas v cílovém rozmezí – kontinuální monitorace glykemie – glykemická kompenzace

Úvod

Screening diabetes mellitus u těhotných žen i sledování gravidních pacientek s ať již gestačním či pregestačně dia­gnostikovaným diabetes mellitus má řadu specifik a oba byly v České gynekologii recentně detailně popsány [1,2].

Relativně nový, ale díky úhradám zdravotních pojišťoven výrazně se rozšiřující prvek v monitoraci glykemie a hodnocení úspěšnosti léčby diabetes mellitus 1. typu, a to i v průběhu těhotenství, představuje kontinuální monitorace glykemie (CGM – continous glucose monitoring). Využití CGM u těhotných diabetiček je u nás zatím relativně málo diskutovaným tématem. Přestože zdravotníci z oboru gynekologie a porodnictví pečující o těhotné diabetičky bezprostředně do péče o diabetes nezasahují a jeho léčbu neupravují, je pro ně podstatné vědět, jak dobře je léčen, resp. jaké úrovně glykemické kompenzace těhotné ženy s diabetem dosahují.

Systém CGM představuje v diabetologii dynamicky se vyvíjející trend, který si již vydobyl stálé místo v péči o nemocné s diabetem 1. typu. Je tomu proto, že nabízí nejen zcela nové možnosti, jak kompenzaci diabetu důkladněji hodnotit, ale také z toho důvodu, že umožňuje lépe posoudit, jak léčbu inzulinem upravit. Významně tak rozšiřuje možnosti přesného a individuálního nastavení léčby a volby optimálních léčebných modalit [3]. Proto se s ním budou porodníci a gynekologové stále častěji setkávat. Považujeme tedy za důležité je s touto metodou rámcově seznámit.

Princip CGM

Základní částí systému CGM je senzor, který se zavádí do podkoží (většinou paže či břicha) a (dle typu a výrobce) ho lze jednorázově používat po dobu 7–10 dní. Pomocí vysílače (umístěného na senzoru) je pak informace o naměřené glykemii (resp. koncentraci glukózy v intersticiální tekutině podkoží, kam je senzor zaveden) odeslána do přijímače (např. inzulinové pumpy nebo smartphonu či jiného přídatného zařízení). Většina systémů měří v omezeném rozsahu hodnot 2,2–22,0 mmol/l obvykle každých 5 min a ně­kte­ré z nich je nutné ještě kalibrovat vložením hodnoty glykemie získané z kapilární krve pomocí klasického glukometru alespoň 2krát denně. Aktuálně však převažují bezkalibrační systémy (tzn. továrně kalibrované), u kterých tato povinnost odpadá.

Systémy CGM jsou současně vybaveny možností nastavení alarmu upozorňujícího na blížící se nebo faktické hypoglykemické a hyperglykemické hodnoty a pomocí směrových šipek (nahoru a dolů) také umožňují oznamovat trendy pohybu glykemie (cca 30 min dopředu), vč. rychlosti její změny (počtem šipek). Při rychlejších změnách glykemie se díky fyziologickému zpoždění (cca 10–20 min) za koncentrací glukózy v krvi může hodnota naměřená senzorem od skutečné aktuální glykemie mírně lišit [4].

Hodnocení glykemické kompenzace pomocí CGM

Na základě velkého množství získaných dat (obvykle 288 hodnot hladin glukózy za den) lze léčbu diabetu upravit podstatně přesněji než z několika měření glykemie pomocí glukometru. Zároveň je možné z těchto dat vypočíst několik parametrů, které lze využít k hodnocení úspěšnosti léčby v delší perspektivě. Z nich jsou nejdůležitější čas v cílovém rozmezí (TIR – time in range) a čas strávený v pásmech pod a nad cílovými hodnotami (TAR – time above range, TBR – time below range), vyjádřené v procentech času, po kterou monitorace probíhala [5]. Doporučené hodnoty těchto parametrů se liší u různých skupin pacientů s diabetem. U těhotných diabetiček je cílové pásmo vymezené hodnotami 3,5–7,8 mmol/l. Podle aktuálních guidelines je u pacientek s diabetes mellitus 1. typu v době těhotenství doporučeno udržení tohoto pásma > 70 % času a zároveň redukce TBR < 4 % [5]. U gestačního diabetu a pregestačně dia­gnostikovaného diabetu 2. typu nejsou pro nedostatek dat z relevantních studií zatím konkrétní doporučení k těmto tzv. in-range parametrům k dispozici. Vzhledem k tomu, že pacientky s diabetem 2. typu prokazatelně tráví až o čtvrtinu méně času v hyperglykemii, lze odhadnout doporučenou hodnotu TIR u těchto žen až na 90 % [5]. Veškerá doporučení týkající se diabetu v těhotenství jsou souhrnně uvedena v tab. 1.

Tab. 1. Doporučení cílového rozmezí glykemie u pacientek s diabetem během těhotenství a hodnoty jednotlivých cílových časů [2].
Tab. 1. Recommendation of the target range of glycaemia in patients with diabetes during pregnancy and the values of individual target times [2].
Doporučení cílového rozmezí glykemie u pacientek s diabetem během těhotenství a hodnoty jednotlivých cílových
časů [2].<br>
Tab. 1. Recommendation of the target range of glycaemia in patients with diabetes during pregnancy and the values of individual
target times [2].
TIR – time in range, TAR – time above range, TBR – time below range, CGM – kontinuální monitorace glykemie
Každé další 5 % navýšení TIR nad rámec doporučení je u žen s diabetem 1. typu spojeno s klinicky významnými přínosy pro těhotenství.
† Glykemie je během těhotenství fyziologicky nižší.
§ Procento TIR je založeno na omezených důkazech. Je zapotřebí dalšího výzkumu.
€ Z důvodu nedostatečných důkazů k cílovým hodnotám CGM u žen s gestačním diabetem nebo 2. typem diabetu, nejsou hodnoty TIR, TBR a TAR součástí doporučení.

Kromě TIR nabízejí CGM systémy též výpočet tzv. GMI (glucose management indicator), který vyjadřuje přibližnou hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c) vypočtenou z průměrné hladiny glukózy získané ze záznamu CGM za dané sledované období (min. 10 dní, nejlépe však 14 a více dní). Na schématu 1 jsou vyobrazena souhrnná data z CGM po jeho stažení do počítače a vyhodnocení v příslušném softwaru. Tyto nové ukazatele se mohou stát velice užitečnými právě v období těhotenství, kdy může být hodnocení kompenzace diabetu podle HbA1c hned z několika důvodů problematické (např. vlivem fyziologických změn v těhotenství – diluční či sideropenické anemii a snížení poločasu červených krvinek, kdy dochází ke snížení HbA1c) [6].

Příklad záznamu glykemií ze CGM spojeného s inzulinovou pumpu do hybridního uzavřeného okruhu
u pacientky s diabetem 1. typu.<br>
Fig. 1. An example of recorded glycaemia from a CGM connected to an insulin pump into a hybrid closed loop in a patient
with type 1 diabetes.
Obr. 1. Příklad záznamu glykemií ze CGM spojeného s inzulinovou pumpu do hybridního uzavřeného okruhu u pacientky s diabetem 1. typu.
Fig. 1. An example of recorded glycaemia from a CGM connected to an insulin pump into a hybrid closed loop in a patient with type 1 diabetes.

Gestační diabetes a CGM

V současné době může CGM využívat pouze těhotná pacientka s diabetes mellitus 1. typu léčená inzulinovými pery i inzulinovou pumpou. Těhotná žena s gestačním diabetem či diabetem 2. typu používá klasické měření kapilární glykemie pomocí osobních glukometrů. V současné době používané softwary ke stahování dat z glukometrů však také umožňují vyhodnocení zmíněných in-range parametrů, jejich výtěžnost je však limitována frekvencí měření, která obvykle bývá pro účely posouzení TIR nedostatečná.

Pro úplnost dodáváme, že ně­kte­ré nejmodernější a v ČR dostupné inzulinové pumpy jsou vybaveny tzv. hybridním uzavřeným okruhem, kdy je bazální dávka automaticky měněna (ve smyslu snižování či zvyšování rychlosti podávání inzulinu pumpou) s ohledem na průběh glykemií získaných ze senzoru CGM, pacient si sám pomocí pumpy dávkuje pouze inzulin před jídlem. Ně­kte­ré tyto pokročilé funkce nebyly doposud u těhotných žen testovány, a tudíž zatím nejsou indikovány k použití u těhotných žen.

Diskuze

Využívání CGM je u pacientů s diabetem 1. typu jednoznačně spjato se zlepšením kvality života a glykemické kompenzace (ve smyslu hodnot HbA1c, průměrné dosahované glykemie, TIR a snížení frekvence hypoglykemií, a to vč. závažných a nočních příhod) [4,5]. V této populaci diabetiků také přibývá studií prokazujících v delším časovém horizontu korelaci mezi hodnotou dosaženého TIR a rizikem rozvoje chronických diabetických komplikací.

Také v období těhotenství je používání CGM v porovnání s měřením glykemie glukometrem spjato s větší spokojeností pacientek, efektivnější detekcí hypoglykemií i hyperglykemií, glykemické variability [7] a dosažením vyššího TIR [2,8]. V recentní studii CONCEPTT [2] bylo navíc jednoznačně doloženo, že použití CGM v období těhotenství je u žen s diabetem 1. typu (v porovnání s monitorací glykemie pomocí glukometru) spjato s lepšími výsledky u novorozenců, jako je nižší výskyt LGA (low for gestatinal age), novorozenecké hypoglykemie a nutnosti přijetí na novorozeneckou jednotku intenzivní péče. Nicméně nejsou zdaleka k dispozici data, která by přesvědčivě a věrohodně doložila jednoznačný efekt CGM na zlepšení těchto konkrétních výsledků u žen s gestačním diabetem a plodů těchto žen (např. sledovaných cílů z hlediska bio­metrie, porodní hmotnosti, porodních komplikací atd.). Tyto výstupy jsou předmětem stále probíhajících randomizovaných  studií.

Vzhledem k nedostatku dat zatím není CGM široce přijato pro rutinní použití v těhotenství komplikovaného gestačním diabetem a taktéž chybí přesnější doporučení pro nové zmíněné ukazatele glykemické kompenzace u žen s gestačním diabetem [2].

Závěr

Systém CGM umožnil odvodit zcela nové ukazatele metabolické kompenzace diabetes mellitus, které lze využít i u žen s diabetem v době těhotenství. TIR nabízí reálnější pohled na dosahované glykemie a spolu s GMI umožňuje přesnější nastavení terapie a posouzení glykemické kompenzace, navíc v kratším časovém horizontu než tradiční hodnocení pomocí HbA1c. Zatímco konkrétní doporučení ohledně dosažení hodnot in-range parametrů v období těhotenství existují u pacientek s diabetes mellitus 1. typu, jejich konkrétní hodnoty pro pacientky s gestačním diabetem (či pregestačním diabetem 2. typu) jsou předmětem diskuzí. Širšímu použití CGM i u pacientek s jiným než diabetem 1. typu zatím brání nedostatek dat z větších studií.

Doručeno/Submitted: 28. 9. 2021

Přijato/Accepted: 29. 10. 2021

MUDr. Jana Urbanová, Ph.D.

Centrum pro výzkum diabetu,  metabolismu a výživy

Interní klinika 3 LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

urbanovaj@fnkv.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.
Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.
Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.


Zdroje

1. Andělová K, Anderlová K, Bláha J et al. Gestační diabetes mellitus, doporučený postup screeningu, gynekologické, perinatologické, diabetologické a neonatologické péče 2017. DMEV 2018; 21 (3): 113–120.

2. Urbanová J, Brunerová L, Nunes MA et al. MODY diabetes and screening of gestational diabetes. Ceska Gynekol 2020; 85 (2): 124–130.

3. Holubová A, Vlasáková M, Mužík J et al. Customizing the types of technologies used by patients with type 1 diabetes mellitus for diabetes treatment: case series on patient experience. JMIR Mhealth Uhealth 2019; 7 (7): e11527. doi: 10.2196/11527.

4. Klonoff DC, Ahn D, Drincic A. Continuous glucose monitoring: a review of the technology and clinical use. Diabetes Res Clin Pract 2017; 133: 178–192. doi: 10.1016/j.diabres.2017.08.005.

5. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 2019; 42 (8): 1593–1603. doi: 10.2337/dci19-0028.

6. Hughes RC, Rowan J, Florkowski CM. Is there a role for HbA1c in pregnancy? Curr Diab Rep 2016; 16 (1): 5. doi: 10.1007/s11892-015- 0698-y.

7. Yu Q, Aris IM, Tan KH et al. Application and utility of continuous glucose monitoring in pregnancy: a systematic review. Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10: 697. doi: 10.3389/fendo. 2019.00697.

8. Scott EM, Feig DS, Murphy HR et al. Continuous glucose monitoring in pregnancy: importance of analyzing temporal profiles to understand clinical outcomes. Diabetes Care 2020; 43 (6): 1178–1184. doi: 10.2337/dc19-2527.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#