Léčba stresové močové inkontinence pomocí minipásek, kvalita fixace implantátů do obturátorového komplexu a její ovlivnění infiltrační anestezií

Souhrn

Přehledová práce hodnotí současné možnosti chirurgické léčby stresové inkontinence moči se zaměřením na minipásky typu Single Incision Sling (SIS) a vliv infiltrační anestezie na fixaci implantátů v obturátorovém komplexu. Na základě literární analýzy byly zhodnoceny výhody miniinvazivních přístupů, včetně nižší operační zátěže, kratší rekonvalescence a ekonomické efektivity, a zároveň popsány jejich limity v oblasti dlouhodobé účinnosti. Práce diskutuje anatomické a technické faktory selhávání jednotlivých generací SIS, zejména nedostatečnou fixaci a nekompatibilitu s různými rozměry pánve u pacientek. Zvláštní pozornost je věnována infiltrační anestezii, jejíž aplikace může způsobovat změny prokrvení a otoky v místě zavedení, čímž snižuje stabilitu fixace pásky. Výsledky ukazují, že i přes potenciální benefity SIS zůstává zlatým standardem retropubický přístup díky vyšší míře úspěšnosti a dlouhodobé stabilitě. Článek podtrhuje nutnost individualizace chirurgického postupu a potřebu dalších studií zaměřených na optimalizaci miniinvazivních technik a anesteziologických protokolů. Důraz je kladen i na iniciální konzervativní léčbu a použití bulking agent.

Klíčová slova:

bulking agent – stresová inkontinence moči – operační léčba – volná vaginální páska – obturátorový komplex – infiltrační anestezie – minipáska

Úvod

Podle definice Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS –⁠ International Continence Society) a Mezinárodni urogynekologické asociace (IUGA –⁠ International Urogynecological Association) rozumíme pod pojmem inkontinence moči jakoukoli stížnost na nechtěný únik moči [1–3]. Stresová inkontinence moči (SUI –⁠ stress urinary incontinence) je charakterizována jako každý nechtěný únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku bez přítomnosti kontrakce detruzoru. Jedním z možných řešení SUI byla od 60. let 20. století Burchova kolpopexe, která byla dlouhou dobu považována za zlatý standard léčby a v současné době zažíváme její renezanci, zejména v zemích, kde je zakázáno použití implantátů [4,5]. Převratnou změnu v operacích pro SUI znamenalo zavedení techniky tahuprostých vaginálních pásek, které se spolu s aplikací bulking agent do stěny močové trubice dodnes používají k operačnímu řešení SUI [6,7].

Rozvoj techniky TVT pásek

V roce1996 zavedl Ulmsten metodu tahuprosté vaginální pásky (TVT –⁠ tension-free vaginal tape). V té době prodělala operační léčba stresové inkontinence bouřlivý rozvoj [8]. Operace TVT byla úspěšná pro svou nízkou operační zátěž pro pacientky a vysokou efektivitu při snížení celkových nákladů na léčbu [9–11]. U operace TVT byly popsány komplikace, které se dělí na lehké (typu poranění močového měchýře a drobného krvácení) a závažné (typu masivní krvácení a poranění střeva) [12]. Z důvodu technické náročnosti a komplikacím se vývoj ubíral směrem k větší bezpečnosti a jednoduchosti. Delorme popisuje v roce 2001 novou metodu transboturatorního zavedení –⁠ TOT (trnas-obturator tape) v provedení (outside-in). Vyhnutím se retrobubickému prostoru a vedením pásky skrze foramen obturatum se tato metoda snaží eliminovat komplikace doprovázející TVT [13,14]. Metoda TOT (outside-in) však byla zatížena vyšším rizikem poranění močové trubice, a proto v roce 2003 de Leval představuje metodu TVT-O (inside-out), při níž je páska zavedena transobturatorně zevnitř ven [15,16]. Některé pásky vykazovaly rozdíly i v takových detailech, jako byla technika výroby [17]. Dalším krokem ve vývoji technik byly „single-incision sling (SIS) “ neboli pásky aplikované z jednoho řezu v pochvě. Při zachované účinnosti měly snížit výskyt perioperačních a pooperačních komplikací [18]. Zároveň měly zvýšit komfort pacientů a snížit pooperační bolest. Standardně byly prováděny v lokální anestezii. První SIS byla TVT Secure (Gynecare) uvedená v roce 2006, která byla pro horší efektivitu než u klasické pásky stažena z trhu, stejně jako další podobné pásky. Selhání pásek bylo zapříčiněno jejich nedokonalou fixací a délkou, která mnohdy nedosahovala obturátorové membrány [19–22]. Druhou generací SIS byly pásky, které měly mít zlepšenou fixaci a kotvení v obturátorovém komplexu (MiniArc), což se také nepotvrdilo, a tyto pásky byly posléze staženy z trhu. Třetí generaci SIS představují pásky Ajust (Bard), Ophira (Promedon), které umožňují zlepšení fixace a nastavení délky pásky [22]. Tento druh pásky individualizuje provedení, tak aby vyhovovalo anatomickým poměrům každé pacientky a snížilo se riziko komplikací a bolesti v pooperačním období. Efektivita těchto SIS pásek je udávána mezi 60,0 a 93,5 % [23,24]. Uložení pásek popisovaly i četné ultrazvukové studie, které přispěly k představě o uložení pásky vzhledem k močové trubici, obturátorovému komplexu a dalším strukturám pánve [25–27]. Vzhledem ke krátké době používání SIS je potřeba opatrnost v interpretaci výsledků jejich účinnosti v krátkodobém i dlouhodobém horizontu.

Aktuální stav použití SIS při řešení SUI

V současné době se používají pásky s retropubickou a transoburatorní trajektorií a stále jsou k dispozici pásky „single incision“ SIMS. Tyto pásky se používají hlavně z důvodu snadné proveditelnosti, nízkého počtu komplikací, miniinvazivity a z toho plynoucího dosažení kratšího operačního času, lepší snášenlivosti pro pacientky a také možnosti operovat v infiltrační anestezii. Tento aspekt výrazně snižuje ekonomické nároky na operaci. V randomizovaných studiích jsou tyto pásky porovnávány s klasickými páskami. Závěr studií nevykazuje rozdíl v perioperačních a pooperačních komplikacích, nicméně je popsána nižší efektivita než u klasických pásek [18,19,28,29]. Tyto důvody pravděpodobně vysvětlují přetrvávající oblibu klasických páskových metod před SIS v celosvětovém měřítku. Jsou však i země, kde je celkově použití pásek zakázáno.

 

Příčiny selhání jednotlivých metod SIS

Hledání ideálního postupu s dobrou efektivitou, nízkými náklady a komplikacemi bylo provázeno zaváděním stále nových postupů v řešení SUI. Mnoho metod se dnes již nepoužívá a další jsou porovnávány mezi sebou, tak abychom v ideálním případě postupovali na základě evidence s co nejvyšší jistotou důkazů [30].

V první generaci pásek docházelo k selhání z důvodu nedostatečné fixace pásky v obturátorovém komplexu nebo páska ani vnitřní obturátor nedosahovaly [18]. Z těchto důvodu byly pásky první generace staženy z trhu. Kit pásek byl uniformní, nebyl schopen individualizovat různé rozměry pánve a kotvící prvek často nedosahoval kotvicích struktur v pánvi [31–33]. SIS měly snížit riziko perioperačních komplikací, ale i u nich se závažné komplikace, jako je dlouhodobá bolest v místě kotvy nebo tvorba sinu, vyskytovaly (obr. 1) [28].

Druhá generace pásek měla lépe fixovat konce implantátu do obturátoru, ale nebyla nijak upravena délka ani možnost titrace tahu, což vedlo k neúspěchu této generace [34]. Poslední generace SIS, která je dodnes používaná, má podobné nebo horší výsledky efektivity než klasické pásky. Pásky jsou používány hlavně z důvodu snadnější proveditelnosti, menší pooperační bolesti a použití lokální anestezie, která vede k nižší ceně za operaci. Právě použití infiltrační anestezie, jak dokazuje naše předchozí studie, negativně ovlivňuje fixaci kotvy pásky v obturátorovém komplexu (obr. 2, 3) [35].

Aplikace lokálního anestetika při operacích pro SUI

Při všech technikách TVT a SIS mohou být použity různé techniky anestezie. Použití lokálního anestetika má své výhody a nevýhody, které je důležité zvážit před rozhodnutím o přístupu. I když je možné, že infiltrace lokálním anestetikem může mít nějaký dopad na pevnost fixace, většina chirurgů považuje tuto techniku za bezpečnou a efektivní. Preferují celkovou cenu operace, jednoduchost metody a smíří se s nižší efektivitou metody.

Výhody aplikace lokální anestetika

1. Méně invazivní. Lokální anestezie je méně invazivní než celková anestezie. Tento typ anestezie cílí na konkrétní oblast a umožňuje pacientovi zůstat při vědomí, což může snížit riziko spojené s celkovou anestezií.

2. Rychlejší zotavení. U pacientek, které podstoupí zákrok v lokální anestezii, je obvykle rychlejší zotavení. Jsou méně ovlivněny vedlejšími účinky celkové anestezie jako zmatenost nebo ospalost.

3. Menší riziko komplikací. Používání lokálních anestetik snižuje rizika, která se mohou projevit při celkové anestezii, jako jsou alergické reakce, respirační problémy nebo kardiovaskulární komplikace.

4. Úspora nákladů. Lokální anestezie může vést ke snížení nákladů na léčbu, protože není spojena s kompletní anesteziologickou péčí a delší hospitalizací.

5. Finální fixace pásky probíhá přes tkáňovou integraci. TVT páska není pevně šitá ani fixovaná, její stabilizace probíhá přirozeným procesem prorůstání pojivové tkáně během hojení. Lokální anestezie tento proces neovlivňuje.

6. Kontrola napětí pásky během operace. Napětí pásky lze v průběhu operace kontrolovat kašlacím testem, což pomáhá chirurgovi upravit napětí pásky v reálném čase.

 

Nevýhody aplikace lokální anestetika

1. Možnost nedostatečného tlumení bolesti. I když je lokální anestezie obecně účinná, může se stát, že anestetikum nezajistí úplné odstranění bolestivosti, což může být pro pacienta nepříjemné.

2. Psychologický stres. Pacienti se mohou cítit nervózní nebo nepohodlně, když jsou během zákroku při vědomí, i když je anestezie účinná. To může vyžadovat dodatečné zklidnění a podporu ze strany zdravotnického personálu.

3. Změna krevní cirkulace v místě aplikace. Infiltrace lokálního anestetika ovlivní místní prokrvení a potenciálně ovlivní proces hojení a stabilitu fixace pásky.

4. Rozvolnění tkáně a otok v místě aplikace. Rozvolnění tkáně a otok mohou způsobit nedostatečnou fixaci a nedostatečnou nebo nepřesnou titraci tahu pásky, které jsou nezbytné k efektu operace.

5. Menší svalová relaxace. Na rozdíl od celkové nebo spinální anestezie nevede lokální anestezie k úplné relaxaci pánevních svalů. To může ovlivnit zavedení pásky a její optimální napětí.

6. Nekróza svalu. Aplikace lokálního anestetika může vést k edému a myonekróze [36]. K regeneraci svalů dochází až po 3–4 týdnech, což může významně ovlivnit fixaci pásky v obturátorovém komplexu. Práce profesora Miroslava Grima na toto téma se v 80. letech stala základem pro tzv. Grimův model myotoxické nekrózy –⁠ používá se pro testování lokálních anestetik a depotních přípravků [37].

7. Snížená fixace v infiltrované tkáni. Jak dokázala naše studie na vepřových pánvích, na nichž jsme testovali pevnost fixace kotvy pásky Ajust do obturátorového komplexu, aplikace lokálního anestetika signifikantně snižovala pevnost fixace [35].

 

Ovlivnění fixace infiltrací anestetikem

1. Místní účinek anestetika. Lokální anestetika mohou způsobit dočasné otoky nebo změny ve tkáni, což může ovlivnit, jak správně a stabilně je páska umístěna.

2. Krevní cirkulace. Infiltrace lokálního anestetika může dočasně ovlivnit lokální prokrvení oblasti, což může mít vliv na hojení a integraci pásky do tkáně.

3. Stabilita. Předchozí výzkumy naznačují, že správné umístění a napětí pásky jsou klíčové pro její dlouhodobou úspěšnost. Pokud anestetikum způsobí otoky a nabobtnání tkáně, může to ovlivnit počáteční stabilitu fixace.

 

Diskuze

Léčba SUI se v posledních 20 letech posouvá směrem k miniinvazivním technikám, jež se snaží nabídnout pacientkám kvalitní řešení s minimálními vedlejšími účinky, které maximálně napodobují přirozené mechanizmy kontinence. Při analýze různých metod, jako jsou TVT, TOT a různých SIS, je zřejmé, že každá z těchto metod má své silné a slabé stránky, jež je třeba důkladně zvážit při rozhodování o vhodném terapeutickém postupu [18,38]. Nelze pominout aplikaci bulking agent, které je v některých zemích metodou volby při řešení SUI. Má minimum komplikací, ale i nižší efektivitu. Důležité je nastavit správná očekávání a důkladně informovat pacientky o všech možnostech, včetně potenciálních rizik a přínosů. Výsledný efekt má zlepšit kvalitu života pacientek se SUI.

Jedním z hlavních důvodů pro preferenci miniinvazivních metod je jejich nízká operační zátěž a rychlejší zotavení pacientek. Tyto výhody jsou žádoucí zejména pro ženy, které hledají efektivní, ale šetrné řešení pro svůj problém.

Nicméně nižší efektivita některých SIS metod v porovnání s tradičními technikami je důvodem návratu ke klasickým páskám. Minipásky selhávají zejména z důvodů anatomických –⁠ pásky jsou krátké a nedosahují fixačního bodu. Fixace pomocí kotev přináší mnohá rizika, jako je bolest a krvácení v místě inzerce.

Dalším klíčovým bodem je použití infiltrační anestezie, které se ukazuje jako dvousečné. Na jedné straně nabízí výhody, jako je snížení celkových nákladů na operaci, menší invazivita a rychlejší zotavení, na druhé straně může negativně ovlivnit fixaci implantátů, což pak může vést k selhání metody a následným komplikacím. Je zapotřebí zaměřit studie i na tento aspekt.

Vzhledem k historii vývoje metod léčby SUI je evidentní, že i přes pokroky v technologiích a výzkumu technik zůstává oblast stresové inkontinence žen velmi dynamická a vyžaduje stálé inovace. Klíčové je sledovat dlouhodobé výsledky jednotlivých metod a zohlednit individuální potřeby každé pacientky. Vzhledem k různorodosti anatomických poměrů a specifických zdravotních stavů žen je nezbytný přístup založený na individualizaci terapie a centralizaci, která vede k velkým objemům operací na jednoho operatéra. Zároveň nesmíme zapomínat v rámci iniciální léčby i na konzervativní metody léčby, především fyzioterapii.

Závěrem lze říct, že ačkoli existuje mnoho možností léčby stresové inkontinence moči, ideální metoda stále čeká na nalezení. Vědecký přístup, kvalitní studie a otevřená diskuze mezi odborníky i pacientkami budou klíčem k optimalizaci těchto terapeutických postupů a k zajištění co nejlepší péče pro ženy trpící stresovou inkontinencí.

 

Závěr

Z analýzy současných metod léčby stresové inkontinence moči vyplývá, že každá operační technika s sebou nese specifické výhody a nevýhody, které je třeba pečlivě zvažovat. S trendem směrem k miniinvazivním přístupům a použití co nejmenšího množství cizího materiálu se zvyšuje zájem o nové generace minipásek, jako jsou SIS. Ačkoli tyto techniky nabízejí výhody v podobě rychlejšího zotavení a nižších nákladů na léčbu, jejich efektivita zůstává nižší v porovnání s tradičními metodami jako TVT a TOT, jak bylo prokázáno i v četných ultrazvukových a anatomických studiích [39]. Selhání SIS není zapříčiněno chybou metody, ale designu pásek. Dalším klíčovým aspektem, který ovlivňuje úspěšnost fixace implantátů, je použití infiltrační anestezie, která může negativně ovlivnit stabilitu a integraci pásek do tkáně. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na optimalizaci technik a anesteziologických přístupů, aby se maximalizoval terapeutický efekt a minimalizovaly komplikace spojené s těmito intervenčními postupy. Při volbě přístupu bychom měli brát v úvahu jak zkušenosti operatéra, tak individuální anatomii pacientek k dosažení co nejlepšího klinického výsledku a nezapomínat ani na konzervativní postupy.

Doručeno/Submitted: 9. 1. 2026

Přijato/Accepted: 10. 2. 2026

 

MUDr. Petr Kolek

Gynekologicko-porodnické oddělení

1. LF UK a FTN

Vídeňská 800

140 59 Praha

petr.kolek@ftn.cz