Epidemiologie, etiologie a diagnostika nykturie

Souhrn

Nykturie je podle standardizační terminologie International Continence Society z roku 2002 definována jako noční močení, ke kterému dojde po vzbuzení, jež je způsobeno přítomností pocitu nutnosti jít se vymočit. Nykturii však není zcela jednoduché definovat, a proto existuje několik dalších modifikací této definice.

V současné době není zřejmé, zda pro posouzení epidemio-logie nykturie je více relevantní prevalence, či incidence. Nykturie je totiž fluktuující symptom, jehož výskyt může být u postižených jedinců reverzibilní, a proto je velmi obtížné získat data hodnotící incidenci.

Prevalence nykturie se v různých studiích liší v závislosti na metodice hodnocení, způsobu sběru dat, hodnocené populaci a definici nykturie. Neexistuje dostatek studií, zejména populačních, hodnotících symptomy dolních cest močových a/nebo nykturie u obou pohlaví. Máme však k dispozici relativně velké množství studií srovnávacích, které potvrdily velmi silný vliv stárnutí na prevalenci nykturie. Prevalence dvou a více nykturií se v druhé dekádě života nejčastěji pohybuje mezi 5–15 %, dále s věkem plynule stoupá a v sedmé dekádě života se pohybuje mezi 35–50 %. Prevalence hodnocená podle pohlaví je vyšší u mladších žen oproti mladším mužům a u starších mužů oproti starším ženám.

V současné době existuje jen omezené množství dat o incidenci nykturie. V populaci vyššího věku než 60 let je incidence více než dvou nykturií 213 nových případů/1000 obyvatel/1 rok při dvouletém sledování. Incidence dvou a více nykturií je v mužské populaci 75 nových případů/1000 mužů/1 rok při pětiletém sledování a 126 nových případů/1000 mužů/1 rok při desetiletém sledování a incidence významně stoupá s věkem. Incidence dvou a více nykturií v souboru žen sledovaných po porodu narostla o 2,7 % za 5 let a o 5,9 % za 12 let. Incidence nykturií nově vzniklých během gravidity vymizela 3 měsíce po porodu u 98 % žen. Z dat o incidenci nykturie vyplývá, že incidence nykturie s věkem stoupá a výskyt ústupu nykturie s věkem klesá, že incidence mírného stupně nykturie je vyšší než incidence těžkého stupně a že významná remise nykturie v období po porodu je výrazně v rozporu se zvýšením výskytu jiných symptomů dolních cest močových než nykturie.

Příčinou nykturií mohou být polyurie, noční polyurie nebo snížená kapacita močového měchýře.

Diagnostiku nykturie a jejich příčin je ve většině případů možné provést pomocí jednoduchých a běžné používaných ambulantních vyšetřovacích metod. Smyslem diagnostiky je ověřit přítomnost nykturií a zjistit jejich příčinu, protože léčba nykturií je u různých příčin zcela odlišná.

Klíčová slova:
nykturie – prevalence – incidence – etiologie – diagnostika

DEFINICE NYKTURIE

Nykturie je podle standardizační terminologie International Continence Society (ICS) z roku 2002 definována jako noční močení, ke kterému dojde po vzbuzení, jež je způsobeno přítomností pocitu nutnosti jít se vymočit. Podle definice musí každou nykturii předcházet a po každé nykturii musí následovat spánek [32]. Nová standardizační zpráva International Urogynaecological Association (IUGA)/International Continence Society z roku 2010 definici nykturie mírně modifikovala jako jedno nebo více močení, která vedou k přerušení spánku a jsou způsobena přítomností pocitu nutnosti se jít vymočit, a každou nykturii musí předcházet a po každé nykturii musí následovat spánek [10]. Při praktickém užívání těchto definic se však ukázalo, že nemusí být důležité, zda každou nykturii musí spánek předcházet a po každé nykturii musí spánek následovat. Může totiž například nastat situace, že je pacient vzbuzen nucením na močení a jde se vymočit o hodinu dříve, než plánoval vstávat, ale po vymočení již nemůže usnout. V tomto případě zcela evidentně jde o nykturii, ale při rigidním dodržování platných definic by toto močení nemohlo být za nykturii považováno. Rovněž ani dvě noční močení provedená z důvodu nucení na močení, mezi kterými pacient nemohl usnout, by se nemohla posuzovat jako dvě nykturie. Proto některé instituce, jako například National Institutes of Health (NIH) v USA, vytvořily pouze jednoduchou definici nykturie, podle které je za nykturii považováno každé močení způsobené pocitem nucení na močení, který pacienta vzbudí ze spánku [35].

PREVALENCE A INCIDENCE NYKTURIE

Prevalence je epidemiologický ukazatel, který udává podíl počtu jedinců trpících daným symptomem ve sledované populaci, zatímco incidence udává počet nově zjištěných jedinců trpících daných symptomem za určité období. Prevalence popisuje daný stav v určitý čas, incidence poukazuje na dynamiku symptomu v populaci. Vzhledem k tomu, že nykturie je fluktuující symptom, jehož výskyt může být u postižených jedinců reverzibilní, je výpovědní hodnota incidence přesná, pouze pokud známe také informace o počtu jedinců, u kterých za dané období nykturie vymizela. Tato data je obtížné získat, a proto není v současné době zřejmé, zda pro posouzení epidemiologie nykturie je více relevantní prevalence, či incidence [29].

Prevalence

Prevalence nykturie se v různých studiích výrazně liší v závislosti na metodice hodnocení, způsobu sběru dat, hodnocené populaci a definici nykturie [14, 29]. Zjištěnou prevalenci nykturie v různých studiích zobrazuje graf 1. Nejstarší studie byly provedeny v populaci starších mužů a zjistily, že prevalence nykturie je u těchto jedinců velmi vysoká a stoupá s věkem [3, 6, 8, 13, 18, 25]. Obdobné výsledky byly zjištěny ve studiích provedených na ženské populaci [2, 26, 28]. Existuje nedostatek studií, zejména populačních, hodnotících LUTS (lower urinary tract symptoms – symptomy dolních cest močových) a/nebo nykturie u obou pohlaví. Máme však k dispozici relativně velké množství srovnávacích studií, které potvrdily velmi silný vliv stárnutí na prevalenci nykturie [5, 7, 11, 15, 17, 23, 24, 27, 30, 31, 37].

V populační studii Finnish National Nocturia and Overactive Bladder (FINNO) Study, která hodnotila populaci obou pohlaví ve věku 18–79 let, byla zjištěna prevalence alespoň jedné nykturie u přibližně 40 % jedinců. Přítomnost dvou a více nykturií byla zjištěna přibližně u 12 % zkoumané populace [30]. Celková prevalence byla u obou pohlaví stejná, ale při podrobnější věkové analýze byl mezi oběma pohlavími zjištěn rozdíl v prevalenci nykturie. Mladé ženy (18–29 let) udávaly výskyt nykturie desetkrát vyšší než mladí muži, zatímco ve starších věkových skupinách měli vyšší výskyt nykturie muži. Prevalence nykturie byla u obou pohlaví stejná pouze v šesté dekádě života. Dvě a více nykturie se v páté dekádě vyskytovaly u 11 % mužů a 15 % žen, v šesté dekádě u 37 % mužů a 22 % žen a v sedmé dekádě u 44 % mužů a 34 % žen [29]. Ve studii FINNO stoupá prevalence nykturie (definovaná jako jedno noční močení) s věkem konstantně. Průměrný nárůst OR (odds ratio – poměru šancí) získat nykturii byl 7,3 % za rok u mužů a 3,5 % za rok u žen. Nárůst OR byl tedy více než dvakrát vyšší u mužů než u žen, a to i tehdy, pokud byla nykturie definovaná jako alespoň dvě močení za noc [30]. Prevalenci hodnocenou podle věku a pohlaví zobrazuje graf 2.

Vyšší prevalence nykturií u mladých žen oproti mladým mužům a vyrovnání se prevalence mezi oběma pohlavími ve středním věku byly zjištěny rovněž v řadě nedávno proběhlých studií [5, 11, 15, 17, 19, 22]. Rozdíly v prevalenci u populace mladých žen a mužů nejsou pravděpodobně způsobeny geografickými nebo kulturními odlišnostmi populací či rozdíly v životním stylu, protože byly zjištěny na většině světadílů (Evropa, Asie, Austrálie, Severní Amerika) [5, 11, 15, 17, 19, 21, 23, 29, 30]. Příčina vysokého výskyty nykturií u mladých žen není známa, uvažuje se o zvýšené fragmentaci spánku z důvodů jiných, než je nucení na močení či zvýšená tendence k insomnii u této skupiny populace [1]. U skupiny starších mužů jsou za důvod vyšší prevalence nykturií považovány dysfunkce způsobené zbytněním prostaty.

Incidence

O incidenci nykturie existuje, na rozdíl od prevalence, jen malé množství dat. Důvody pro tuto skutečnost jsou především:

• nedostatek dat z dlouhodobých studií, které jsou k hodnocení incidence nutné [29];
• teprve relativně nedávno standardizovaná definice nykturie [32];
• nestabilní výskyt symptomu nykturie u daného jedince: možnost jeho vymizení a znovuobjevení se [14, 16, 20];
• není známo, jak dlouhý má být interval mezi počátečním a opakovanými hodnoceními nykturie v dlouhodobých studiích [36].

Studie Medical Epidemiologic and Social Aspects (MESA) hodnotila incidenci nykturie v populaci mužů a žen ve vyšším věku než 60 let ve Washtenaw County v Michiganu [12]. Studie byla zahájena v letech 1985–1986 a incidence byla hodnocena ve třech časových odstupech. Nykturie byla hodnocena podle otázky: „Kolikrát se obvykle jdete v noci vymočit poté, co jste ulehli ke spánku?“ a byla definována jako dvě a více močení. Incidence nykturie byla stanovena na základě dvouletého sledování jedinců, kteří na počátku nykturii neudávali (0–1 močení). Ze sledovaného souboru 738 osob, které při počátečním vyšetření nykturii neudávaly, trpělo po dvou letech nykturií 259 (34,6 %) jedinců, což znamenalo incidenci nykturie 213/1000 jedinců za jeden rok. Ze sledovaného souboru 357 osob, které při počátečním vyšetření nykturii udávaly (2 a více nykturií), došlo k ústupu nykturie (na 0–1 nykturie) po dvou letech u 237 (66,3 %) jedinců, což znamenalo incidenci remise nykturie 497/1000 jedinců za jeden rok [16].

Další zveřejněnou studií byla Tampere Aging Male Urologic Study (TAMUS), která byla provedena v reprezentativní populaci mužů v okrese Pirkanmaa ve Finsku. Šlo o studii založenou na korespondenční dotazníkové metodě, pomocí které se daná populace hodnotila při vstupu do studie a poté s odstupem 5 a 10 let. Tato studie byla v několika ohledech epidemiologicky významnější než studie předcházející [9]:

• byl použit překlad otázky z dánského prostatického symptomového skóre (DAN-PSS-1): „Kolikrát za noc se musíte jít vymočit?“;
• odpovědi byly zařazeny do následujících kategorií: 0, 1–2, 3–4, 5 a více nykturií;
• incidence byla hodnocena pro změny z 0 na 1 a více nykturií a z 0–2 na 3 a více nykturií;
• incidence nykturií byla vyhodnocena pro věk 50, 60 a 70 let.

Incidence nykturie hodnocené pro změnuz 0 na 1 a více nykturií byla 75/1000 mužů za jeden rok během prvních pěti sledování a 126/1000 mužů za jeden rok během dalších pěti let sledování. U mladších věkových skupin byla pozorována nižší incidence nykturie než u vyšších věkových skupin. Ve věku 50 let byla incidence nykturie 61/1000, ve věku 60 let byla 91/1000 a ve věku 70 let 93/1000 mužů za jeden rok během prvních pěti let sledování. Ve věku 50 let byla incidence nykturie 102/1000, ve věku 60 let 168/1000 a ve věku 70 let 167/1000 mužů za jeden rok během dalších pěti let sledování [9].

V jiné studii provedené v Dánsku na 305 ženách, jejichž sledování bylo zahájeno v graviditě a hodnocení pokračovalo 3 měsíce po porodu a dále po 5 a 12 letech, byly hodnoceny incidence a remise symptomů dolních močových cest. Nykturie byla hodnocena jako dvě a více močení během noci. Ze 157 žen, které neměly během těhotenství žádnou nykturii, se u žádné z nich nykturie nevyskytla ani 3 měsíce po porodu. Z 225 žen, které u kterých se 3 měsíce po porodu nevyskytovala žádná nykturie, se nykturie objevila u 6 žen (2,7 %) po 5 letech sledování a z 220 žen, u kterých se 5 let po porodu nevyskytovala žádná nykturie, se nykturie objevila u 13 (5,9 %) po 12 letech sledování. Tři měsíce po porodu vymizela nykturie u 68 z 69 žen, u kterých se nykturie vyskytovala během těhotenství. Remise nykturie byla rovněž sledována po dobu 12 let, ale počet respondentek byl pro statistické hodnocení příliš malý [34].

Z výše uvedených studií vyplývá, že v současné době existuje jen omezené množství dat o incidenci nykturie. Z nich vyplývá, že incidence nykturie s věkem stoupá a výskyt ústupu nykturie s věkem klesá, že incidence mírného stupně nykturie je vyšší než incidence těžkého stupně a že významná remise nykturie v období po porodu je výrazně v rozporu se zvýšením výskytu jiných symptomů dolních cest močových než nykturie. Rovněž bylo prokázáno, že deprese zvyšují výskyt nykturií, zatímco nykturie nezvyšují incidenci depresí.

ETIOLOGIE NYKTURIE

Etiologie nykturie je složitá a multifaktoriální. Silně zakořeněná je jak mezi laickou, ale stále i mezi odbornou veřejností představa, že nykturie je jedním z projevů onemocnění prostaty u mužů. Souvislost mezi nykturií a subvezikální obstrukcí je však jen okrajová a omezená na ty případy, kdy obstrukce vyvolává hyperaktivitu měchýře se sekundárním snížením funkční kapacity močového měchýře. Alespoň částečnou souvislost nykturie se zvětšením prostaty, respektive subvezikální obstrukcí lze prokázat jen asi u 40 % mužů [33].

Nejpodstatnějším argumentem proti hypotéze považující nykturii za přímý důsledek zvětšení prostaty je v podstatě shodná prevalence nykturie u mužů i žen.

Dnes víme, že se na vzniku nykturie podílí nejčastěji polyurie, noční polyurie, snížená kapacita močového měchýře nebo kombinace těchto faktorů.

Polyurie – o polyurii hovoříme, pokud množství moči vyprodukované za 24 hodin překračuje 40 ml/kg tělesné hmotnosti, což u dospělého s hmotností 70 kg představuje množství větší než 2,8 l.

Ve většině případů je hlavní příčinou polyurie zvýšený příjem tekutin. V některých případech však může být polyurie důsledkem glukózou indukované osmotické diurézy při diabetu, nebo necitlivosti renálních tubulů k antidiuretickému hormonu (ADH), či poruše sekrece ADH při diabetes insipidus. Často se též setkáváme s farmakologicky indukovanou polyurií u hypertoniků léčených diuretiky.

Noční polyurie je stav, kdy diuréza v nočních hodinách tvoří více než 33 % celkové diurézy za 24 hodin, přičemž diuréza v denních hodinách je v normě. Mezi nejčastější příčiny patří porucha cirkadiánního rytmu sekrece ADH, který je velmi často narušen u starších lidí, stejně jako ostatní cirkadiánní rytmy. Na vzniku noční polyurie se může podílet hypertenze (při hypertenzi je prokázána zvýšená produkce atriálního natriuretického peptidu – ANP), levostranné srdeční selhávání (neschopnost zajištění adekvátního krevního průtoku ledvinami v denní době, kdy jsou přednostně zásobovány jiné orgány a soustavy, jako svaly, mozek, gastrointestinální trakt atd., v noční době jsou pak recipročně více perfundovány ledviny), pravostranné srdeční selhávání (přetlak v malém oběhu stimuluje produkci ANP) apod. Velmi často je zmiňován podíl tzv. obstrukční spánkové apnoe, při níž dochází při obstrukci dýchacích cest k negativnímu nitrohrudnímu tlaku s následným drážděním síňových baroreceptorů a z toho plynoucí zvýšené produkci ANP. Další příčinou může být chronická žilní nedostatečnost, při níž se extracelulární tekutina nahromaděná přes den v dolních končetinách v noci při poloze vleže mobilizuje a je vylučována ledvinami. V neposlední řadě vede k noční polyurii i obezita, která je spojena s poruchou funkce tzv. třetího prostoru, a mnoho dalších patologických stavů [33].

V současné době je prokázáno, že noční poly-urie je zdaleka nejčastější příčinou nykturií, a to u 74–88 % pacientů [4]. Přehled etiopatogenetických faktorů podílejících se na vzniku polyurie a noční polyurie shrnuje tabulka 1.

Snížená kapacita močového měchýře může být důsledkem jak poruchy jímací funkce měchýře, tak poruchy funkce evakuační. Jde především o hyperaktivitu detruzoru na straně jedné a subvezikální obstrukci s postmikčním reziduem nebo hypokontraktilitu detruzoru na straně druhé.

DIAGNOSTIKA NYKTURIE

Smyslem diagnostiky nykturie je:

• zjistit, zda v daném případě skutečně jde o nykturii;
• zjistit příčinu nykturie (polyurie, noční polyurie nebo snížená kapacita močového měchýře), protože léčba nykturií je u různých příčin zcela odlišná.

V diagnostice nykturie hrají stěžejní roli neinvazivní vyšetřovací metody. Stále musíme mít na paměti multifaktoriální etiopatogenezi nykturie, proto už anamnéza musí být v případě dominujících stesků na nykturii pojata šířeji. Kromě obvyklých údajů zjišťujeme i přítomnost a eventuálně i závažnost konkomitantních chorob (ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes, srdeční selhání, žilní onemocnění dolních končetin), konkomitantní medikaci apod. Snažíme se zjistit, zda pacienta budí opravdu pocit nucení na močení, nebo se budí z jiné příčiny.

Zcela obligatorní je v diagnostice nykturie mikční deník, který většinou vede k rozlišení všech tří hlavních příčin nykturie (polyurie, noční polyurie a snížené kapacity močového měchýře).

Nezbytné je samozřejmě fyzikální vyšetření a kompletní vyšetření moči, tj. vyšetření moči chemicky, vyšetření močového sedimentu a kultivační vyšetření moči k vyloučení jiných onemocnění urogenitálního traktu.

Vyšetření uroflowmetrie se sonografickým stanovením postmikčního rezidua pak diagnostiku dále zpřesňuje. Výše uvedená vyšetření umožňují ve velké většině případů stanovit primární léčebnou strategii.

Pouze u malého počtu pacientů s nykturiemi je nutné provádět další, komplexnější vyšetření: zobrazovací metody urogenitálního traktu a souvisejících orgánů a struktur, endoskopická vyšetření močových cest a kompletní urodynamické vyšetření [33].

ZÁVĚR

Výskyt nykturií v populaci je extrémně vysoký a stoupá s věkem. Jejich příčinou mohou být polyurie, noční polyurie nebo snížená kapacita močového měchýře. Diagnostiku nykturie a jejích příčin je ve většině případů možné provést pomocí jednoduchých a běžné používaných ambulantních vyšetřovacích metod. Jedině správná diagnostika může vést k úspěšné terapii nykturií.

Doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

primář urologického oddělení

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: roman.zachoval@ftn.cz