Ovariální karcinom a možnosti multimodální prehabilitace – případová studie

Souhrn

Cíl: Cílem kazuistiky je prezentovat vliv multimodální prehabilitace na kvalitu života, kognitivní výkon, fyzickou zdatnost a nutriční stav u pacientky s pokročilým high grade serózním ovariálním karcinomem. Metodika: Jednalo se o 74letou pacientku s diagnózou high -⁠ -grade serózního karcinomu ovaria pT3bN1a, indikovanou k radikálnímu operačnímu výkonu po ukončení tří cyklů neoadjuvantní chemoterapie. Pacientka absolvovala 3týdenní intenzivní multimodální prehabilitaci v režimu 4/7 s intervencemi fyzioterapeuta, ergoterapeuta, nutričního specialisty, klinického psychologa a rehabilitačního lékaře. Efekt programu byl hodnocen pomocí funkčních testů, psychologických škál a nutriční analýzy tělesného složení (InBody). Výsledky: Bylo zaznamenáno zlepšení ve všech hlavních doménách: snížení disability (WHODAS z 20 ® 5 %), zlepšení kognitivních funkcí (MoCA 22 ® 25 bodů), snížení vnímaného stresu (PSS-10 17 ® 11), zlepšení indexu křehkosti (FI 3 ® 1) a plná soběstačnost dle Katzova indexu (6/6). Došlo také ke zlepšení fyzické výkonnosti (6MWT +42 m, 5×SST −6,5 s, nárůst síly stisku ruky +4 kg). Respirační parametry (FVC, FEV1, PEF) ukázaly významné zlepšení ventilační kapacity. V nutričních parametrech došlo ke snížení rizika malnutrice u screeningového dotazníku MUST. Bioimpedanční analýza prokázala mírný nárůst tukové složky a viscerálního tuku. Závěr: Multimodální prehabilitace měla pozitivní vliv na celkový psychosenzomotorický potenciál pacientky, snížila stupeň disability, zlepšila fyzickou i psychickou připravenost na radikální chirurgický výkon a potvrdila svůj význam v onkogynekologii.

Klíčová slova:

disabilita – kvalita života – onkogynekologie – prehabilitace

Úvod

Prehabilitace je soubor cílených opatření, jejichž cílem je zvýšit odolnost a funkční kapacitu pacientů před plánovaným operačním výkonem [1]. V onkogynekologii směřuje prehabilitace k dosažení maximálního psychosenzomotorického potenciálu před radikální chirurgickou léčbou, což může zlepšit pooperační průběh i dlouhodobou prognózu [2].

Včasné stanovení stupně disability a rizikových faktorů na začátku hospitalizace umožňuje individualizovat prehabilitační program [3]. Disabilita je mnohorozměrný jev vznikající kombinací zdravotního stavu a bariér prostředí [4]. Aktuální práce ukazují proveditelnost a přínos multimodální prehabilitace i u pacientek s pokročilým ovariálním karcinomem [5,6].

Tato kazuistika dokumentuje efekt 3týdenní multimodální prehabilitace u pacientky s pokročilým karcinomem ovaria.

Pozorování

Pacientka, 74 let, s histologicky potvrzeným high grade serózním karcinomem ovaria (pT3bN1a, FIGO IIIC), byla indikována k radikálnímu chirurgickému výkonu. Dle tomografického vyšetření (CT) se jedná o nález solidně cystického ložiska malé pánve, patrně z ovaria. Byl popisován ascites v.s. meta omenta a peritonea, cystické ložisko přední stěny břišní supraumbilikálně. Byla provedena punkce ascitu. Celkem byly podány tři cykly neoadjuvantní chemoterapie (CBDCA + PTX 2 CarboDiBetaCisplatin analogy + Paclitaxel). Následně byla pacientka byla indikována k radikálnímu operačnímu výkonu, PS 2 (performance status hodnotící funkční stav, 2 = schopna sebeobsluhy, neschopna práce), ASA skóre 3. Pacientka byla chronicky léčena medikamentózně pro arteriální hypertenzi a hypercholesterolemii, v létě 2024 prodělala ischemickou cévní mozkovou příhodu (CMP), ale bez reziduálního funkčního deficitu. Pacientka byla přijata k lůžkové intenzivní prehabilitaci v režimu 4/7.

Vlastní prehabilitace sestávala z fyzioterapie, ergoterapie, nutričních konzultací a psychologické intervence, s přispěním prvků pretelerehabilitace a pohybově edukační Feldenkraisovy metody s relaxačními prvky. Terapie probíhaly 2krát denně, od pondělí do čtvrtka, s časovou dotací 20–30 min. V domácím prostředí pátek až neděle pokračovala pacientka v plnění stanovených terapeutických úkolů.

V anamnéze je popisována arteriální hypertenze, hypercholesterolemie a ischemická CMP v roce 2024 bez reziduálního motorického deficitu.

Samotný prehabilitační program zahrnoval:

• fyzioterapii (respirační fyzioterapie, trénink kondice, svalové síly a stability; spirometr současně sloužil jako trenažér) (obr. 1) [1];
• ergoterapii (nácvik soběstačnosti, jemné motoriky a kognitivní stimulace) [7];
• nutriční intervenci podle výsledku nutričního zhodnocení a bioimpedanční analýzy InBody (obr. 2) [8];
• psychologickou podporu vč. práce se stresem (PSS‑10) [9] a dohled a koordinaci rehabilitačního lékaře.

Byly použity vybrané subjektivní a objektivní funkční testy a škály hodnotící stupeň disability:

• WHODAS 2.0 (WHO Disability Assessment Schedule) –⁠ subjektivní měření disability v procentech [3];
• MoCA (Montreal Cognitive Assessment) –⁠ screening kognitivních poruch, maximum 30 bodů [10];
• PSS‑10 (Perceived Stress Scale) –⁠ míra subjektivně vnímaného stresu [9];
• Borgova škála RPE (6–20 bodů) –⁠ subjektivní vnímaná intenzita zátěže [11];
• Frailty Index (FI) –⁠ index křehkosti pro posouzení zdatnosti a rizika komplikací; využíván i u onkologických pacientů [5,6,12];
• Katzův index popisující základní aktivity denního života (0–6 bodů) [13];
• nutriční screening: MUST a PONS –⁠ zachycení rizika malnutrice/perioperačního nutričního rizika a měření systémem InBody [8];
• Hand Grip test –⁠ síla stisku ruky (kg) a funkční ukazatel svalové síly [12];
• Five Times Sit‑to‑Stand Test (5×SST) –⁠ rychlost vstávání ze židle, indikátor svalové síly a mobility [14];
• Six‑Minute Walk Test (6MWT) –⁠ ušlá vzdálenost za 6 min v metrech [14];
• výsledky ze spirometrie: FVC, FEV1, PEF –⁠ respirační parametry, ventilační kapacita a respirační rezerva [1].

Prehabilitace byla ukončena 2 dny před termínem operace a bylo prove -⁠ deno výstupní funkční testování. Výsledky vstupního a výstupního hodnocení shrnují tab. 1, 2.

Plánovaná operace v rozsahu: hysterektomie s adnexektomií, totální omentektomie, appendektomie, splenektomie, exstirpace patrných tumorů a modifikovaná zadní exenterace s resekcí rektosigmatu s následnou end-to-end kolorektální anastomózou v rozsahu R0 (bez makroskopického nádorového rezidua). Pacientka byla následně indikována k adjuvantní chemoterapii v režimu CBDCA+PTX 3 cykly, preferovala podání na pracovišti blíže bydlišti.

Diskuze

Výsledky této kazuistiky ukazují, že i relativně krátký, 3týdenní intenzivní multimodální prehabilitační program může přinést klinicky významné zlepšení ve více doménách –⁠ od fyzické zdatnosti přes respirační parametry až po kognitivní funkce a psychickou pohodu. Tento nález je v souladu s recentními publikacemi, které potvrzují efekt multimodální prehabilitace u onkogynekologických pacientek [2,5].

V oblasti disability a soběstačnosti došlo k významnému poklesu skóre WHODAS (20 ® 5 %), což potvrzuje snížení subjektivně vnímané disability a zlepšení kvality života. Tento výsledek koresponduje s pilotní českou studií, která prokázala přínos aplikace dotazníku WHODAS 2.0 i u geriatrických pacientů s vyšším stupněm disability [3]. Navíc dosažení plné soběstačnosti dle Katzova indexu (5/6 ® 6/6) podtrhuje význam prováděných ergoterapeutických intervencí, jejichž efekt v onkogynekologii dokumentovala i práce Sládkové et al. [7].

Kognitivní funkce se zlepšily dle MoCA testu o 3 body (22 ® 25), což představuje posun směrem k normálním hodnotám. Podobně pozitivní trend uvádí práce Hollé a Bartoše [10], která potvrzuje validitu krátkých screeningových metod u starších pacientů. Psychologický přínos programu dokládá snížení skóre u škály vnímaného stresu PSS-10 (17 ® 11), tedy posun z pásma mírného stresu k minimálnímu, což je v souladu s nedávnou validací této škály [9]. Pokles vnímané náročnosti fyzické zátěže dle Borgovy škály (14 ® 8) poukazuje nejen na objektivní zvýšení tolerance, ale i na změnu percepce vlastních možností, což může pozitivně ovlivnit adherenci k pooperační rehabilitaci [11].

Významným ukazatelem je také Frailty index, který klesl ze 3 na 1. Snížení křehkosti před chirurgickým výkonem je zásadní, protože frailty je nezávislým prediktorem perioperačních komplikací a mortality [12]. Obdobný efekt multimodální prehabilitace na snížení křehkosti popsala i studie Miralpeixe et al. [6], která prokázala zlepšení tolerance intervalové cytoreduktivní chirurgie u pacientek s ovariálním karcinomem. Významným aspektem této kazuistiky je skutečnost, že efekt prehabilitace byl hodnocen nejen objektivními nástroji (6MWT, 5×SST, spirometrické parametry, Hand Grip, MoCA), ale i pomocí subjektivních škál a dotazníků (WHODAS, PSS-10, Borgova škála). Tento kombinovaný přístup umožňuje komplexněji posoudit dopad intervence, jelikož objektivní zlepšení fyzických funkcí a ventilační kapacity bylo provázeno i poklesem vnímané disability, stresu a subjektivní náročnosti fyzické zátěže. Pacientka tedy nejen prokazatelně zvýšila svou výkonnost, ale zároveň se cítila méně zatížena stresem a více soběstačná. Takové souběžné zlepšení obou dimenzí –⁠ objektivní i subjektivní –⁠ představuje zásadní přínos multimodální prehabilitace a potvrzuje její význam pro podporu kvality života pacientek se závažnou onkogynekologickou diagnózou [2,4].

V doméně fyzické zdatnosti došlo k nárůstu výkonnosti ve všech hodnocených testech. Vzdálenost u 6MWT se zvýšila o 42 m, což je nad hranicí minimálně klinicky významného rozdílu a potvrzuje zlepšení kardiorespirační kondice [14]. Čas potřebný k provedení 5×SST se zkrátil o více než 6 s, což odráží zvýšení svalové síly dolních končetin a celkové mobility. Síla stisku ruky se zvýšila o 4 kg, což je dle literatury klinicky významné a souvisí s nižším rizikem hospitalizačních komplikací [12]. Hand Grip test je nejen snadno proveditelným a spolehlivým ukazatelem svalové síly horních končetin, ale také validním prediktorem celkové fyzické zdatnosti, křehkosti a rizika pooperačních komplikací. Je součástí hodnocení Frailty indexu a jeho nízké hodnoty jsou spojeny s vyšší mortalitou a delší hospitalizací. Zlepšení svalové síly u naší pacientky proto potvrzuje význam prehabilitační intervence pro zvýšení odolnosti před chirurgickým výkonem [5,12].

Respirační funkce se také zlepšily –⁠ FVC z 86 na 91 %, FEV1 z 80 na 87 % a PEF dokonce z 66 na 94 %. Tyto změny dokazují účinnost dechové fyzioterapie a tréninku ventilační kapacity, což může mít zásadní význam pro prevenci pooperačních plicních komplikací, které jsou častým rizikem u rozsáhlých abdominálních výkonů [1].

Nutriční stav pacientky vykazoval heterogenní výsledky. Riziko malnutrice dle MUST kleslo z hodnoty 1 na 0, což znamená snížení nutričního rizika. Naopak skóre PONS zůstalo stabilní (1 ® 1), tedy přetrvávala potřeba nutriční intervence.

Důležitou součástí nutričního hodnocení byla bioimpedanční analýza InBody. Tato analýza poskytuje detailní informace o tělesném složení –⁠ tedy nejen o hmotnosti, ale také o rozložení svalové hmoty, tukové tkáně a viscerálního tuku, stejně jako o poměru tělesných tekutin (ECW/TBW). Oproti běžným nutričním screeningovým dotazníkům umožňuje zachytit časné změny ve složení těla, které nemusí být klinicky patrné. U onkologických pacientů je to zásadní, protože skrytá sarkopenie nebo zvýšená viscerální adipozita může zhoršovat prognózu, zvyšovat riziko komplikací a ovlivnit odpověď na léčbu [15]. Bioimpedanční analýza tak představuje důležitý doplněk ke standardním nástrojům a pomáhá cílit nutriční intervenci přesněji. Výsledky této analýzy u naší pacientky ukázaly mírný nárůst tukové složky i viscerálního tuku (88,7 ® 99,6 cm²), zatímco svalová hmota mírně poklesla (23,5 ® 23,2 kg). Tyto výsledky poukazují na skutečnost, že krátkodobá prehabilitace nemusí zásadně změnit tělesnou kompozici, ale může ovlivnit nutriční riziko a metabolickou připravenost k operaci [8].

Literatura zároveň upozorňuje, že redistribuce tělesného složení nemusí být vždy adekvátně zachycena screeningovými dotazníky [6,15].

Celkově tato kazuistika potvrzuje, že multimodální prehabilitace je proveditelná i u pacientek vyššího věku s pokročilým ovariálním karcinomem a může přinést komplexní benefity. Přestože nutriční hodnoty ukazují na potřebu dlouhodobější a intenzivnější intervence, významné zlepšení v oblasti soběstačnosti, psychického stavu, respiračních parametrů a fyzické zdatnosti představuje důležitý argument pro širší implementaci tohoto přístupu v onkogynekologické praxi. Výsledky této kazuistiky jsou v souladu se závěry multicentrické studie Gynofit [5], která prokázala proveditelnost intenzivní a individualizované prehabilitace a její pozitivní vliv na perioperační výstupy.

Závěr

Intenzivní multimodální prehabilitace přinesla klinicky významné zlepšení fyzické zdatnosti, respiračních funkcí, kognitivního výkonu i psychické pohody. Pokles Frailty indexu a zlepšení výsledků funkčních testů potvrzují zvýšení odolnosti a snížení perioperačního rizika. Nutriční parametry ukazují na potřebu dlouhodobější cílené intervence; celkově nález podporuje implementaci prehabilitace do onkogynekologické praxe.