Vysokofrekvenční elektromagnetická stimulace pánevního dna

Souhrn

Úvod: Stresová inkontinence moči (SUI –⁠ stress urinary incontinence) představuje významný zdravotní problém žen, který zásadně snižuje kvalitu života. Konzervativní léčba zahrnuje zejména cvičení svalů pánevního dna, jehož účinnost je limitována schopností pacientky aktivně zapojit svaly a dlouhodobou compliance. Alternativou je elektrická stimulace pánevního dna, která však bývá někdy bolestivá a vyžaduje invazivní aplikaci sond na pánevní dno. Novou možností je vysokofrekvenční elektromagnetická stimulace pomocí technologie vysokofrekvenční elektromagnetické stimulace (HITS –⁠ High-Intensity Tesla Stimulation), která vyvolává intenzivní svalové kontrakce bez nutnosti zavádění sond nebo elektrod a s vyšší tolerancí pacientek. Cílem práce bylo vyhodnotit účinnost šesti sezení HITS u žen se SIM –⁠ na základě subjektivního hodnocení pacientkami a objektivního hodnocení svalové síly podle modifikované Oxfordské škály (MOS) a elektromyografické aktivity pánevního dna pomocí sondy MAPLe (Multiple Array Probe Leiden). Metodika: Prospektivní studie probíhala v urogynekologickém centru Gyn-Line v Brně od února do září 2025. Bylo zařazeno 20 žen s urodynamicky prokázanou SIM, které nechtěly zatím podstoupit chirurgickou léčbu onemocnění. Pacientky absolvovaly šest sezení vysokofrekvenční elektromagnetické stimulace HITS na přístroji MagRex Pelvic Seat během 4–5 týdnů. Protokol zahrnoval kontrakce při frekvenci 25 Hz, 35 Hz a 35–75 Hz dle tolerance. Hodnocení účinnosti zahrnovalo MOS, elektromyografickou aktivitu svalů pánevního dna měřenou sondou MAPLe a subjektivní dotazník PGI-I (Patient Global Impression of Improvement). Statistická analýza proběhla pomocí Studentova t-testu při hladině statistické významnosti < 0,05. Výsledky: Všechny pacientky (n = 20; věk 62,5 ± 9,4 let; parita 2,4 ± 2,7; BMI 29,2 ± 6,4 kg/m²; 90 % po menopauze) dokončily sérii šesti sezení bez nežádoucích účinků. Procedura byla hodnocena jako bezbolestná a dobře snášená. Síla svalů dle MOS vzrostla z 2,4 na 3,8 (nárůst o 58,3 %). Elektromyografická aktivita pánevních svalů podle měření MAPLe se zvýšila ze 7,0 na 9,9 μV/s (nárůst o 41,4 %). Subjektivní hodnocení dle PGI-I se zlepšilo z 4,0 na 5,9 (nárůst o 47,5 %). Všechny rozdíly byly statisticky významné (p < 0,05). Závěr: Výsledky prokázaly, že vysokofrekvenční elektromagnetická stimulace HITS pánevního dna je bezpečná a účinná metoda konzervativní léčby stresové inkontinence moči u žen. Terapie vedla ke statisticky významnému zlepšení svalové síly hodnocené Oxfordskou škálou, elektromyografické aktivity pánevního dna podle MAPLe a rovněž subjektivního vnímání obtíží pacientkami. HITS tak může představovat alternativu nebo doplněk k tradičnímu cvičení pánevního dna. Pro potvrzení dlouhodobé účinnosti je doporučeno provést rozsáhlejší randomizované klinické studie.

Klíčová slova:

stresová inkontinence moči – cvičení svalů pánevního dna – HITS

Úvod

Stresová močová inkontinence (SUI –⁠ stress urinary incontinence) a sestup pánevních orgánů (POP –⁠ pelvic organ prolapse) jsou časté zdravotní problémy, které významně ovlivňují kvalitu života žen [1]. Mezi konzervativní metody léčby těchto stavů patří především cvičení svalů pánevního dna (PFMT –⁠ pelvic floor muscle training). Úspěšné cvičení ale většinou vyžaduje zapojení fyzioterapeuta a významně závisí také na spolupráci pacientky a jejích schopnostech správně identifikovat a ovládat svaly pánevního dna (PFM –⁠ pelvic floor muscles) [2]. Cvičení bývá proto omezeně dostupné a také finančně náročné. V delším časovém horizontu bývá i při odborném vedení jeho účinnost omezená [3].

Vhodným doplněním PFMT je elektrická stimulace svalů pánevního dna. Ta je vhodná zejména pro ženy, které nejsou schopny aktivně zapojit své pánevní svaly. Standardně je tato metoda prováděna pomocí vaginální sondy, která pomocí elektrického proudu vyvolá svalovou kontrakci. Síla elektrického proudu ale klesá vlivem odporu tkání. V průběhu léčby je nutné zvyšovat intenzitu elektrického proudu, což muže být pro pacientky bolestivé a snižuje jejich spolupráci [4].

Novou alternativu k fyzioterapii nebo elektrické stimulaci svalů pánevního dna představuje právě elektromagnetická stimulace (EMS). Její výhodou je zejména fakt, že elektrický proud nutný pro aktivaci svalstva se vytváří na dálku. Magnetické pole dále způsobuje depolarizaci membrán periferních motorických neuronů, což rovněž stimuluje svalové kontrakce [5]. Celá procedura tak není bolestivá a zároveň umožňuje aplikovat vyšší frekvenci i intenzitu kontrakcí než klasická elektrická stimulace [6]. Vysokofrekvenční elektromagnetická stimulace, označovaná v angličtině jako High-Intensity Tesla Stimulation (HITS), proniká hlouběji do tkání, a může tak působit na celé pánevní dno. Z hlediska komfortu pro pacienta je HITS metoda zcela neinvazivní, nevyžaduje svlékání a sonda není v přímém kontaktu s pokožkou nebo sliznicí pochvy [7]. Účinnost EMS s využitím technologie HITS byla prokázána v současné literatuře jen v několika pracích z poslední doby [8,9].

Pro hodnocení síly svalů pánevního dna jsou v odborné literatuře používány různé metody –⁠ od subjektivního hodnocení symptomů nebo dotazníků kvality života přes využití transperineálního ultrazvuku pro hodnocení pohybu pánevního dna až po zavedení vaginálního senzoru s měřením změn intraabdominálního tlaku [10,11]. Tyto techniky ale nedokáží přesně identifikovat svaly, které jsou během EMS aktivovány, ani posoudit úplnost kontrakce svalů pánevního dna [12]. Přístroj, který dokáže objektivně kvantifikovat sílu kontrakce pánevních svalů pomocí snímání jejich elektromyografické aktivity (EMG-a), se jmenuje Multiple Array Probe Leiden (MAPLe). Byl vyvinut v průběhu let 2015–2019 v Leiden University Medical Center (LUMC) v Belgii. Přístroj vyrábí a na evropském trhu prodává nizozemská společnost Novuqare BV. Jedná se o zařízení velikosti tamponu, které si pacientka zavede sama do pochvy. Měřená data EMG-a se přenášejí bezdrátově do mobilní aplikace. Přístroj MAPLe je certifikovaný zdravotnický prostředek (označení CE), jehož účinnost byla ověřena několika vědeckými studiemi v klinické praxi [13]. Na základě těchto výsledků jsme využili snímač EMG aktivity svalů pánevního dna k objektivnímu hodnocení účinnosti EMS pánevního dna s využitím technologie HITS.

Cílem naší práce bylo posouzení účinnosti šesti sezení EMS s využitím technologie HITS na posílení svalů pánevního dna u žen s urodynamicky prokázanou SUI. K objektivnímu měření síly kontrakce svalů pánevního dna jsme využili zařízení MAPLe.

Metodika

Studie probíhala v urogynekologickém centru Gyn-Line v Brně od února do října 2025. Do studie byly zařazeny ženy ve věku 35–75 let s urodynamicky potvrzenou SUI, které zatím nechtěly podstoupit chirurgickou léčbu. Diagnóza byla vždy potvrzena během plnicí cystometrie (náplň močového měchýře 250 ml) pozitivním standardizovaným kašlacím testem (CST –⁠ cough stress test). Pro vyloučení urgence nebo urgentní inkontinence byl použit dotazník Patient Perception of Intensity of Urgency Scale (PPIUS) s pětibodovou škálou (0–4). Ze studie byly vyloučeny pacientky s urgentní nebo převládající urgentní inkontinencí (dosažené skóre 2–4). Dále byly ze studie vyloučeny pacientky s vyšším stupněm POP hodnoceném pomocí klasifikace POP-Q (POP-Q2 a vyšší) a pacientky již dříve operované pro POP. Také jsme vyloučily ženy s indexem tělesné hmotnosti (BMI –⁠ body mass index) vyšším než 35 kg/m², pacientky s omezenou pohyblivostí a ženy s implantovaným kovovým materiálem v kostech nebo elektronickými implantáty, jako je kardiostimulátor, defibrilátor, sluchový implantát, léková pumpa nebo jiný neurostimulátor. Všechny účastnice podepsaly písemný informovaný souhlas s podrobnými informacemi o průběhu a cílech studie. Jejich osobní údaje byly zpracovávány v souladu s evropskou směrnicí GDPR a byly využity pouze pro účely této studie.

U všech pacientek zařazených do studie byly na začátku zaznamenány základní demografické údaje (věk, parita, BMI a menopauzální status). Účastnice absolvovaly šest sérií sezení EMS na HITS přístroji MagRex (EMI, Jižní Korea) vždy jednou nebo dvakrát týdně po dobu 20 min v průběhu 4–5 týdnů. Každé sezení bylo rozděleno na tři části: prvních 5 min probíhalo při frekvenci EMS 25 Hz, poté 5 min při 35 Hz a nakonec 10 min při 35–75 Hz dle tolerance pacientky. Tento protokol byl zvolen dle přechozích klinických zkušenosti s EMS a v souladu s doporučeními výrobce přístroje [14].

Před zahájením EMS léčby a po jejím ukončení byla síla svalů pánevního dna hodnocena dvěma metodami. Jako částečně subjektivní metoda hodnocení byla použita modifikovaná Oxfordská škála (MOS –⁠ Modified Oxford Scale). Je to manuální metoda založená na palpačním vyšetření lékařem během urogynekologického vyšetření. Lékař při vyšetření hodnotí sílu pánevních svalů při maximální volní kontrakci (tři série třísekundových maximálních stahů s třísekundovou pauzou mezi jednotlivými stahy) na škále od 0 do 5, kde 0 znamená žádnou kontrakci a 5 velmi silnou kontrakci [15].

Dále byla všem pacientkám před EMS a také po jejím ukončení změřena EMG aktivita svalů pánevního dna pomocí zařízení MAPLe. Toto zařízení bylo v předchozích studiích validováno pro hodnocení aktivity pánevního dna a je méně invazivní než tradiční EMG vyšetření [13–16]. Měření bylo prováděno v klidovém stavu a také při maximální volní kontrakci v jednotkách μV/s podle stejné metodiky jako při hodnocení MOS. Příklad měření EMG aktivity svalů pánevního dna pomocí zařízení MAPLe při maximální volní kontrakci ukazuje obr. 1. Červená čára vymezuje oblast pod křivkou, čímž je eliminována klidová svalová aktivita.

Po ukončení léčby pacientky ještě navíc samy subjektivně hodnotily účinnost léčby pomocí dotazníku spokojenosti s léčbou Patient Global Impression of Improvement (PGI-I). Ten využívá sedmibodovou škálu spokojenosti (1–7), v níž hodnota 1 představuje „velmi výrazné zlepšení“, 2 „výrazné zlepšení“ a hodnota 3 „zlepšení“. Hodnota 4 znamená „stav beze změny“ a analogicky hodnoty 5–7 označují stupeň zhoršení po léčbě [17].

Po celou dobu trvání studie byly dále sledovány všechny nežádoucí účinky EMS. Statistická analýza byla provedena porovnáním získaných hodnot sledovaných parametrů studie na začátku léčby a po jejím ukončení. Analýza byla provedena pomocí softwaru Microsoft Excel. Ke srovnání rozdílů mezi výchozím stavem a stavem po léčbě byl použit Studentův T-test a za statisticky významnou byla považována hodnota p < 0,05.

Výsledky

Základní demografické údaje pacientek zařazených do studie jsou uvedeny v tab. 1. Sledovaný soubor tvořilo 20 žen s průměrným věkem 62,53 ± 9,4 let. Většina z nich byla po menopauze (90,0 %) a průměrná parita činila 2,4 ± 2,7. Průměrná hodnota BMI byla 29,2 ± 6,4 kg/m², což odpovídá kategorii mírné obezity.

Do studie bylo zařazeno 20 pacientek a všechny absolvovaly celý cyklus šesti sezení EMS. Všechny účastnice hodnotily proceduru jako bezbolestnou a dobře snášenou. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky léčby.

Hodnocení síly svalů pánevního dna před léčbou a po léčbě EMS přehledně shrnuje tab. 2.

Síla svalů pánevního dna při maximální volní kontrakci hodnocená pomocí MOS vzrostla z 2,4 na 3,8, tedy o 58,3 %. Elektromyografická aktivita svalů pánevního dna se zvýšila ze 7,0 na 9,9 µV/s, což odpovídá nárůstu o 41,4 %. Hodnocení účinnosti metody pacientkami pomocí dotazníku PGI-I se zvýšilo z výchozí hodnoty 4,0 na 5,9, což svědčí o zlepšeném subjektivním vnímání stavu pacientkami (nárůst o 47,5 %). Po léčbě pomocí EMS bylo zaznamenáno statisticky významné zlepšení všech tří sledovaných parametrů (p < 0,05).

Diskuze

Výsledky potvrzují statisticky významné zlepšení síly pánevního dna u všech pacientek, a to na základě subjektivních i objektivních ukazatelů. Zlepšení bylo pozorováno u žen s primárně slabým i silnějším pánevním dnem na začátku hodnocení. Všechny pacientky také uvedly, že léčbu velmi dobře tolerovaly. Pánevní dno je vysoce komplexní nervosvalová struktura, která se skládá z kosterních i hladkých svalů [18]. Pro zajištění integrity pánevních orgánů a udržení kontinence je nezbytná dostatečná síla a kondice PFM [19]. K vyšetření kvality PFM se používají různé zobrazovací metody, zejména magnetická rezonance (MR) a 2D nebo 3D ultrazvuk. Tyto metody ale nejsou schopny přesně posoudit kontrakce PFM [10,11]. Výhodou naší práce je využití moderního a klinicky ověřeného zařízení MAPLe, které umožňuje objektivní a jednoduché měření elektrické aktivity PFM [14,12]. Pro posílení PFM je nutné aktivně a správně provést stovky jejích kontrakcí. Praktické zkušenosti fyzioterapeutů ale ukazují, že vysoké procento žen není schopno PFM vlastní vůlí dobře ovládat [19]. V takových případech může být vysokofrekvenční EMS (HITS) užitečnou doplňkovou metodou pro zvýšení síly a vytrvalosti svalů pánevního dna před zahájením PFMT pod vedením fyzioterapeuta nebo jako doplněk jeho v průběhu.

Léčba s využitím HITS prostřednictvím rychle se měnícího elektromagnetického pole vyvolá během jednoho sezení tisíce supramaximálních kontrakcí PFM, a proto může být účinnější než samotné PFMT. Výsledky naší studie jsou v korelaci s jinými nedávno publikovanými pracemi, které rovněž potvrzují dobrou účinnost HITS léčby u pacientek s POP a SUI, a to bez ohledu na stupeň onemocnění [9,19,20]. Tyto práce také ukazují, že HITS léčba je účinná již po pěti nebo šesti sezeních a nemá žádné nežádoucí účinky [21].

Všechny pacientky v naší studii úspěšně dokončily všech šest sérií HITS léčby a žádná z nich si nestěžovala na nežádoucí účinky. Naše výsledky tak rovněž dokazují velmi dobrý toleranční a bezpečnostní profil terapie HITS ve srovnání s konvenční elektrickou stimulací PFM. Vysokofrekvenční EMS také prokázala svou účinnost na příznaky dysfunkce pánevního dna v jeho předním, středním i zadním kompartmentu také v několika metaanalýzách, které ale zahrnovaly převážně menší observační studie [6,22–24]. Tento příznivý efekt je pravděpodobně způsoben posílením příčně pruhovaného, ale i hladkého PFM, které prokázala také tato naše práce.

Naše studie prokázala, že HITS terapie zlepšuje EMG aktivitu svalů pánevního dna. Stejný vliv prokázaly i některé další nedávnou publikované metaanalýzy [25,26]. Většina uváděných studií je však metodologicky poměrně heterogenní a podle dostupných údajů dosud nebyla na toto téma publikována žádná randomizovaná kontrolovaná studie. Extrakorporální EMS se rovněž ukázala jako přínosná u dalších, většinou idiopatických diagnóz, jako je chronická pánevní bolest a intersticiální cystitida. Klinický přínos v léčbě těchto poruch je nicméně potřeba nejprve ještě lépe ověřit [27,28].

Je zajímavé, že několik studií vč. jedné metaanalýzy prokázalo pozitivní efekt HITS terapie na příznaky hyperaktivního močového měchýře (OAB –⁠ overactive bladder). Mechanizmus účinku na tuto diagnózu není dosud přesně znám, ale předpokládá se, že souvisí se stimulací pánevních nervových vláken, které způsobují inhibicí kontrakci detruzoru močového měchýře a současně zvyšují tonus uretrálního svěrače [29,30].

Naše studie probíhala u předem definované skupiny pacientek s příznaky SUI či POP formou prospektivního sledování. Námi sledované hodnoticí parametry byly předem přesně definovány, čímž bylo minimalizováno riziko paměťového zkreslení výsledků pacientkami (recall bias). Pro hodnocení účinnosti jsme použili objektivní metody měření síly svalů pánevního dna. Využili jsme klinicky dlouhodobě ověřenou metodu hodnocení lékařem pomocí MOS. Nově jsme pro maximálně objektivní klinické hodnocení EMG aktivity svalů pánevního dna použili inovativní zařízení MAPLe, které je jednoduše využitelné v praxi a je výrazně méně invazivní než tradiční EMG měření aktivity svalů pánevního dna. Vzhledem k trvale narůstající důležitosti subjektivního hodnocení léčby pacientkami jsme jako konfirmační sledovaný parametr využili ověřený dotazník spokojenosti pacientek s léčbou PGI-I.

Mezi limitující faktory naší práce jistě patří relativně malý počet pacientek zařazených do studie. Účinnost léčby také byla hodnocena jen v krátkodobém časovém horizontu pěti EMS sezení. Naším primárním cílem ale bylo přinést pilotní klinická data hodnotící účinnost EMS pánevního dna s využitím nové technologie HITS. V naší metodice jsme nevyužili kontrolní/placebovou skupinu z důvodu nemožnosti jejího řádného zaslepení jak ze strany pacientek, tak ze strany hodnotícího lékaře. K potvrzení bezpečnosti a dlouhodobé účinnosti léčby pacientek pomoc EMS s využitím HITS technologie je nutné provést další rozsáhlejší, dlouhodobější a ideálně randomizované klinické studie.

Závěr

V naší práci jsme prokázali, že EMS svalů pánevního dna s využitím moderní technologie HITS představuje bezpečnou a účinnou alternativu konzervativní léčby stresové inkontinence moči u žen. K potvrzení dlouhodobé klinické využitelnosti této metody u pacientek s oslabením svalů pánevního dna je ale doporučeno podrobnější ověření pomocí randomizované prospektivní studie.