Porovnanie výskytu bolesti panvového pletenca a bolesti chrbta u žien po vaginálnom pôrode a cisárskom reze v populácii slovenských žien

Souhrn

Východiská: Častým problémom u žien po pôrode je častý výskyt bolesti panvového pletenca (PGP) a bolesti chrbta (LBP). Doposiaľ nebolo realizované zisťovanie prevalencie uvedených typov bolesti na území Slovenskej republiky. Cieľom našej štúdie bolo porovnanie výskytu PGP a LBP u žien po vaginálnom pôrode a cisárskom reze na území Slovenskej republiky v priebehu jedného roka 2024. Metódy: Prierezová štúdia, výskumný súbor pozostával zo 791 žien 12 týždňov až rok po pôrode. Priemerný vek bol 31,43 roka. Boli použité štandardizované dotazníky na slovenskú verziu Pelvic Gridle questionnaire a Oswestry Disability Index. Záver: Podľa typu pôrodu bol súbor rozdelený na skupinu so spontánnym pôrodom s počtom 633 žien a na skupinu s cisárskym rezom s počtom 158 žien. Signifikantné rozdiely boli zaznamenané vo výskyte bolesti a disability v oblasti chrbtice a v jej intenzite so silnejšími bolesťami v skupine s cisárskym rezom. Typ pôrodu nemal vplyv na výskyt bolesti panvového pletenca po pôrode. Cisársky rez mal vplyv na väčšiu intenzitu bolesti a disabilitu v oblasti chrbtice. Narušenie integrity v oblasti brušnej steny zvýšená citlivosť v oblasti jazvy po cisárskom reze, šetriaci pohybový režim, môžu vysvetliť vyšší výskyt bolesti v oblasti chrbtice u žien po cisárskom reze.

Klíčová slova:

porod – chrbtica – bolesti – panvový pletenec

Úvod

Prevalencia bolesti panvového pletenca (PGP) sa vyskytuje u 7–41 % žien po pôrode. Bolesť chrbta (LBP) súvisiaca s tehotenstvom a preťažovaním chrbtice po pôrode sa vyskytuje u 20–90 % žien [1]. K častým príčinám PGP patria: zmena správnej aktivácie svalov v oblasti panvy, bedra, brucha. Ďalšie príčiny PGP predstavuje poloha plodu spôsobujúca namáhanie panvových väzov a kĺbov, predchádzajúca bolesť panvového pletenca počas tehotenstva, hypermobilita kĺbov. Výskyt PGP je spojený s tehotenstvom dvojčiat, prvým tehotenstvom a vyšším vekom pri prvom tehotenstve. PGP sa vyskytuje aj u obéznych žien a žien s nadváhou [1–4].

V klinickom obraze PGP je bolesť nad symfýzou, v oblasti bokov, slabín a v spodnej časti brucha, môže vyžarovať aj dovnútra stehien. PGP sa môže počas tehotenstva vyvíjať pomaly, pričom s postupujúcim tehotenstvom postupne naberá na intenzite [5,6]. Po pôrode je možné cítiť posun symfýzy pri pohybe alebo namáhaní pri chôdzi, stúpaní po schodoch alebo prevracaní v posteli. Tieto činnosti môžu byť náročné alebo dokonca nemožné. Bolesť môže byť lokálna alebo môže začať v jednej oblasti a prejsť do iných oblastí. Je tiež možné, že žena môže pociťovať kombináciu symptómov vrátane bolesti chrbta [7,8].

Akákoľvek záťažová aktivita môže zhoršiť nestabilnú panvu a spôsobiť príznaky, ktoré môžu obmedziť schopnosť ženy vykonávať mnoho denných aktivít. Môže pociťovať bolesť pri pohyboch, ako je obliekanie, vstup do a von z kúpeľa, pri chôdzi po schodoch alebo počas sexuálnej aktivity. Bolesť môže byť prítomná aj pri zdvíhaní, prenášaní, tlačení alebo ťahaní [9–11].

Niektoré štúdie sa venovali zisťovaniu prevalencie a identifikovaniu rizikových faktorov bolesti v krížovej oblasti, bolesti v panvovej oblasti a/alebo kombinovanej bolesti v populácii kanadských a indických žien [12,13]. Doposiaľ nebolo realizované zisťovanie prevalencie uvedených typov bolesti na území Slovenskej republiky.

Cieľom našej štúdie bolo porovnanie výskytu PGP a LBP u žien po vaginálnom pôrode a cisárskom reze na území Slovenskej republiky v priebehu jedného roka –⁠ 2024. Sledovali sme ženy v čase od 12 týždňov do 1 roka po pôrode. Na zber dát sme použili štandardizovaný dotazník Pelvic Gridle questionnaire (PGQ) a Qswestry disability index (QDI).

 

Metodológia

Prierezová štúdia s využitím digitálnych distribučných kanálov bola realizovaná od januára do konca decembra 2024. Všetky ženy podpísali informovaný súhlas. Štúdia bola schválená Etickou komisiou Košického samosprávneho kraja číslo 6808/2023/ODDZ, Slovensko. Naša štúdia bola vykonaná v súlade s uznávanými etickými normami a národnými/medzinárodnými zákonmi a v súlade s Helsinskou deklaráciou.

Zaraďovacie kritériá

Ženy po spontánnom pôrode, cisárskom reze, od 3 mesiacov do 12 mesiacov po pôrode, vek viac ako 18 rokov.

Vylučovacie kritéria

Bolesť panvového pletenca, bolesť a dysfunkcia v oblasti panvového dna, bolesť chrbta pred pôrodom. Predchádzajúce urogynekologické ochorenia. Psychiatrické, neurologické, závažné interné, ortopedické a onkologické ochorenia. Nesúhlas so zaradením do štúdie. Nekompletne a nesprávne vyplnené dotazníky. Fyzioterapia po pôrode.

Zber dát

Údaje boli získané prostredníctvom online elektronického dotazníka, ktorý bol sprístupnený ženám počas celého kalendárneho roka 2024 vo všetkých regiónoch Slovenska. Zber prebiehal anonymne, pričom boli využité digitálne distribučné kanály (sociálne siete). Ženy boli vybraté náhodne z cieľovej populácie v súlade so zoraďovacími a vylučujúcimi kritériami.

Podľa údajov Štatistického úradu Slovenskej republiky bolo v roku 2024 na Slovensku živo narodených 46 241 detí [14].

Do štúdie bolo zaradených 791 (86,0 %) žien z celkového počtu 920 žien po splnení vstupných a vylučujúcich kritérií. Vylúčených bolo celkom 129 žien. Pre bolesti panvy a chrbta pred pôrodom bolo vylúčených 52 žien. Predchádzajúce urogynekologické ochorenia udávalo 33 žien. Závažné ochorenia sa vyskytovali u 9 žien. Nekompletne vyplnené dotazníky boli zistené u 23 žien. Pre prebiehajúcu fyzioterapiu bolo vylúčených 12 žien.

Výpočet veľkosti vzorky

Použili sme odhad podľa výberu vzorky počtu probandov na základe sily testu 0,80, alfa 0,05 –⁠ (chyba typu I) [15]. Výber vzorky bol vypočítaný podľa n = Z²P (1−P) /d² (Z = 1,96 pre 95% CI; p = 0,4 pre maximálnu očakávanú prevalenciu PGP; d = 0,05 pre šírku 10 % intervalu spoľahlivosti). Na základe tohto výpočtu sme predpokladali nábor minimálne 369 žien. Pri 20 % strate, ktorú očakávame, bude veľkosť vzorky minimálne 443 žien.

Štatistické spracovanie

V uvedenom výskume bola použitá deskriptívna a analytická štatistika. Údaje boli prezentované s priemernými hodnotami a smerodajnou odchýlkou (SD). Prevalencia bolesti panvového pletenca u žien po pôrode bola vyjadrená percentuálne. Fischerov test potvrdil silnú koreláciu s vekovým rozložením žien na Slovensku a v našom súbore r = 0,84 (95% CI 0,773–0,890).

Naše údaje mali normálne rozdelenie. Rozdiely medzi skupinou so spontánnym pôrodom a cisárskym rezom boli vyhodnotené pomocou všeobecného lineárneho modelu (GLM) a ANOVA so zmiešaným dizajnom s Greenhouse-Geisser korekciou. Úroveň významnosti bola stanovená na 95 %, p < 0,05.

Výpočty boli vykonané pomocou programu IBM SPSS Statistics pre Macintosh, verzia 30.0 (Armonk, NY: IBM Corp.)

Boli sledované uvedené demografické údaje: vek, BMI, prírastok na hmotnosti počas tehotenstva, počet pôrodov, typ pôrodu, VAC –⁠ vakumextraktor a kliešte pri pôrode, hmotnosť dieťaťa, dvojičky, epiziotómia, epidurálna analgézia, údaje o závažných ochoreniach, urogynekologických ochoreniach, informácie o absolvovaní prebiehajúcej fyzioterapie v tehotenstve a po pôrode, údaje o výskyte sledovanej bolesti pred pôrodom.

 

Štandardizované dotazníky

Pelvic Girdle Questionnaire (PGQ)

Dotazník obsahuje 25 otázok a pozostáva z 20 položiek podskóre aktivity, 5 položiek podskóre symptómov. Skóruje sa podľa 4 bodovej škály kde 0 je rovná žiadnej bolesti/obmedzeniu a 3 predstavuje veľkú mieru obmedzenia a bolesť. Maximálny počet je 75 bodov. Podľa odporučenia autora dotazníka za významnú bolesť oblasti panvového pletenca bola považovaná bolesť s celkovým skóre nad 28 bodov [7,16]. Dotazník bol podľa všeobecne platných kritérií validovaný na Slovenskú verziu.

Oswestry Disability Index (ODI)

Bolesť a disabilita v oblasti chrbtice bola hodnotená Oswestry disability indexom. Miera bolesti má 6 stupňov od 0 do 5, kde vyššie číslo charakterizuje vyššiu mieru dizability [17]. Interpretácia: 0–20 % minimálna bolesť a dizabilita, 21–40 % mierna dizabilita, 41–60 % závažná dizabilita, 61–80 % veľmi závažná dizabilita, 8–100 % pripútanie na lôžko.

Intenzita bolesti

Vizuálna analógová škála (VAS): 0 –⁠ žiadna bolesť, 10 –⁠ veľmi silná bolesť.

 

Výsledky

Podľa typu pôrodu bol súbor rozdelený na skupinu so spontánnym pôrodom s počtom 633 žien a na skupinu s cisárskym rezom s počtom 158 žien. Medzi sledovanými skupinami neboli zaznamenané rozdiely vo veku, BMI a prírastku na hmotnosti a v hmotnosti dieťaťa ako aj vo výskyte dvojičiek a v počte pôrodov (tab. 1).

Medzi sledovanými skupinami neboli zaznamenané rozdiely vo výskyte bolesti panvového pletenca. Signifikantné rozdiely boli zaznamenané vo výskyte bolesti v oblasti chrbtice a v jej intenzite v krčnej, hrudnej a driekovej oblasti s väčšími bolesťami v skupine s cisárskym rezom (tab. 2).

 

Diskusia

Cieľom našej štúdie bolo porovnanie výskytu PGP a LBP u žien po vaginálnom pôrode a cisárskom reze na území Slovenskej republiky v priebehu roka 2024. Sledovali sme ženy v čase od 12 týždňov do 1 roka po pôrode. Na zber dát sme použili štandardizovaný dotazník PGQ a QDI.

Podľa typu pôrodu bol súbor rozdelený na skupinu so spontánnym pôrodom s počtom 633 žien a na skupinu s cisárskym rezom s počtom 158 žien. Medzi sledovanými skupinami neboli zaznamenané rozdiely vo veku, BMI a prírastku na hmotnosti a v hmotnosti dieťaťa.

Medzi sledovanými skupinami neboli zaznamenané rozdiely vo výskyte bolesti panvového pletenca. Domnievame sa, že tehotenstvo a BMI v tehotenstve majú väčší vplyv na PGP ako typ pôrodu. Signifikantné rozdiely boli zaznamenané vo výskyte bolesti a disability v oblasti chrbtice a v jej intenzite v krčnej, hrudnej a driekovej oblasti s mierne výraznejšími bolesťami v skupine s cisárskym rezom. Domnievame sa, že narušenie integrity v oblasti brušnej steny a následne zrasty a citlivosť v oblasti jazvy po cisárskom reze, ako aj šetriaci pohybový režim môže vysvetliť vyšší výskyt bolesti a disability v oblasti chrbtice u žien po cisárskom reze.

Mukkannavar et al. [12] zisťoval prevalenciu PGP v prierezovej štúdii u 284 indických žien v popôrodnom období a identifikoval faktory súvisiace s PGP. Klinické vyšetrenie zahàňalo testy vyvolávajúce bolesť v panvovej oblasti, ako aj test aktívneho zdvihnutia nohy (ASLR –⁠ skóre 4), test vyvolávajúci bolesť v zadnej časti panvy (P4), sedenie počas dojčenia. Celkovo 116 žien po pôrode (41 %) uviedlo PGP v čase vyšetrenia. Na odhalenie súvisiacich faktorov bola vykonaná logistická regresná analýza. Bola zistená vysoká prevalencia PGP u indických žien počas prvých troch mesiacov popôrodného obdobia. Jednostranný test (P4), vysoké skóre ASLR testu, pôrod cisárskym rezom a sedenie pri dojčení boli spojené so zvýšeným rizikom PGP počas popôrodného obdobia. V našej štúdii sme použili štandardizovaný dotazník na zisťovanie prevalencie PGP ako aj iný časový interval 3 a viac mesiacov po pôrode. Interval do troch mesiacov po pôrode považujeme za menej vhodný, z dôvodu možnej spontánnej úpravy bolesti panvového pletenca.

Tavares et al. [13] sa venovali zisťovaniu prevalencie a identifikovaniu rizikových faktorov bolesti v krížoch, bolesti v panvovej oblasti a/alebo kombinovanej bolesti 1, 3 a 6 mesiacov po pôrode v populácii kanadských žien. Bolo zistené, že 76–80 % respondentiek bolo bez bolesti 1, 3 a 6 mesiacov po pôrode. Bolesti chrbta súvisiace s tehotenstvom boli jediným rizikovým faktorom spojeným s bolesťami súvisiacimi s pôrodom v časovom intervale 1–3 a 3–6 mesiacov. Identifikácia lokalizovaných bolestí chrbta súvisiacich s pôrodom môže pomôcť pri určovaní plánov starostlivosti a liečby pre túto populáciu. V našej štúdii sme dospeli k podobným záverom. Typ pôrodu nemá vplyv na výskyt PGP po pôrode.

Komatsu et al. [18] realizoval systematický prehľad literatúry s cieľom identifikovať štúdie, ktoré uvádzali rizikové faktory pre pretrvávajúcu bolesť po pôrode. Medzi faktory, ktoré sú silne a špecificky spojené s pretrvávajúcou bolesťou v mieste rezu po cisárskom reze, patrí súbežný problém s pretrvávajúcou bolesťou v inej časti tela a silná akútna pooperačná bolesť. Anamnéza bolesti chrbta súvisiacej s tehotenstvom a pred tehotenstvom a vyššia telesná hmotnosť sú silnými rizikovými faktormi pre pretrvávajúcu bolesť chrbta po tehotenstve. Vhodné by bolo sledovať efekt intervencií so zameraním na redukciu bolesti panvového pletenca a chrbtice u žien po pôrode.

Bolesť panvového pletenca má mnoho psychosociálnych rizikových faktorov, medzi ktoré patrí vysoká úroveň stresu, úzkosť, depresia, nízka spokojnosť v práci, zhoršený vzťah s partnerom a predchádzajúce negatívne skúsenosti s pôrodom. Tieto faktory môžu zvýšiť riziko vzniku PGP, zhoršiť jej vplyv a ovplyvniť zotavenie tým, že prispievajú k správaniu založenému na strachu a vyhýbaní sa a neschopnosti vykonávať každodenné úlohy [19]. Komplexný biopsychosociálny prístup, ktorý zohľadňuje fyzické aj psychické prvky, je kľúčový pre účinné zvládanie a liečbu PGP. U takýchto pacientok by bolo vhodné v rámci liečby doplniť biopsychosociálne aspekty, kognitívno funkčnú terapiu a cieľom zvýšiť efekt fyzioterapie so zameraním na úpravu koordinácie panvy. Dôležitá je aj edukácia pacientky ohľadom používania pomôcok ako napríklad panvový pás pri chôdzi a dodržiavanie správnej ergonómie. Všetky uvedené stratégie by mali byť súčasťou edukačných programov pre ženy po pôrode.

 

Limitácie

Limitáciou štúdie je absencia klinického vyšetrenia pre potvrdenie diagnózy PGP. V online prieskume však boli ale popísané miesta bolesti u PGP a bol použitý štandardizovaný dotazník PGQ validovaný na slovenskú verziu. Tento spôsob klasifikácie PGP je však v literatúre pomerne bežný a predchádzajúce štúdie ukázali, že samo-hlásené PGP dobre korelovalo s klinicky vyšetreným PGP. Ďalšou limitáciou je možnosť biasu pri distribúcii online dotazníkov.

 

Záver

V našej štúdii sme porovnávali výskyt bolesti panvového pletenca a chrbta u žien od 12 týždňov do jedného roka po spontánnom pôrode a cisárskom reze. Z našich zistení vyplýva, že typ pôrodu nemá vplyv na výskyt bolesti panvového pletenca po pôrode. Cisársky rez mal vplyv na väčšiu intenzitu bolesti a disabilitu v oblasti chrbtice. Narušenie integrity v oblasti brušnej steny zvýšená citlivosť v oblasti jazvy po cisárskom reze, šetriaci pohybový režim môžu vysvetliť vyšší výskyt bolesti v oblasti chrbtice u žien po cisárskom reze. Dôležitým doporučením pre klinickú prax by bolo zavedenie skríningu bolesti chrbta a bolesti a nestability panvového pletenca do štandardnej zdravotnej starostlivosti u žien po pôrode.