Prodloužená kultivace embryí při IVF nezvyšuje naději na otěhotnění


Extended embryo culture in IVF does not improve pregnancy rate

Objective:
Compare the effectiveness of the IVF extended embryo culture day 4 versus day 2.

Design:
Retrospective analysis.

Setting:
Assisted Reproduction centre Apolinar, Department of Obstetrics and Gynecology, 1st Faculty of Medicine, Charles University and General Faculty Hospital in Prague.

Methods:
We compared pregnancy rate (PR) and implantation rate (IR) of all IVF and IVF/ICSI embryo transfers (ET) performed between August 2004 and July 2008, in which 2 embryos were transfered. All transfers were done by the same physician. Maternal age was ≤ 35 years (from 22 to 35 years, mean 30.4 years, median 31.1 years). The group of embryos evaluated and transfered on the day 2 was compared with the embryos evaluated and transfered on the day 4. Based on the evaluation, each embryo was assigned to one of the following categories: Grade A (top quality embryo) or grade B (medium quality embryo).

Results:
On the day 2, ET of A+A embryos led to PR 69.0%; A+B 53.3% and B+B 36.4% (IR 50.0%, 40.0% and 22.7%), where number of transfers was 42, 30 and 11 in every group. On the day 4, ET of A+A embryos led to PR 54.3%, A+B 48.7%, B+B 26.6% (IR 45.6%, 34.6%, 13.3%), where number of transfers was 46.39 and 15 in every group.

Conclusion:
In our group, we found no statistical significant difference (p<0.05) in PR between day 2 and day 4 embryotransfers. Results of the day 2 transfers have a trend to be better than results of day 4 transfers.

Regardless of the transfer day, the prognosis of grade A embryos was significantly better (p<0.05) than for grade B embryos.

Key words:
IVF, early cleavage embryo transfer, day 4 embryo transfer, extended culture, pregnancy rate, implantation rate.


Autoři: J. Pavelková;  K. Řežábek;  M. Moosová;  M. Světlíková
Působiště autorů: Centrum asistované reprodukce Apolinář, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2011, 76, č. 2 s. 120-123

Souhrn

Cíl studie:
Porovnat výsledky embryotransferů po IVF prováděných 2. den kultivace oproti 4. dni kultivace embrya (standardní kultivace versus prodloužená kultivace).

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Centrum asistované reprodukce Apolinář, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze.

Metodika:
Porovnali jsme pregnancy rate (PR) a implantation rate (IR) po transferech embryí z IVF a IVF/ICSI, za období srpen 2004 až červenec 2008 u skupiny žen, kde byla transferována 2 embrya. Věk žen byl do 35 let (22–35 let, průměrný věk 30,4 let, medián 31,1 let). Všechny transfery byly provedeny týmž lékařem. Na základě morfologických kritérií byla embrya hodnocena stupněm A jako top kvalita embrya a stupněm B střední kvalita embrya. Skupina transferů 2. den byla porovnána se skupinou transferů 4. den.

Výsledky:
2. den kultivace bylo provedeno 83 embryotransferů (ET), přičemž 42 ET s embryi s hodnocením A+A mělo PR 69 %. 30 ET s embryi A+B, PR 53,3 %. 11 ET s embryi B+B, PR 36,4 %. IR bylo 50,0 %, 40,0 % a 22,7 %. 4. den kultivace bylo provedeno 100 ET, přičemž 46 ET s embryi s hodnocením A+A, PR 54,3 %. 39 ET s embryi A+B, PR 48,7 %. 15 ET s embryi B+B, PR 26,6 %. IR bylo 45,6 %, 34,6 % a 13,3 %.

Závěr:
Oproti očekávání, v našem souboru PR a IR dosáhly lepších hodnot ve skupině, kde ET byl 2. den (po standardní kultivaci), oproti ET 4. den (po prodloužené kultivaci). Rozdíl mezi ET provedeným 2. a 4. den není však statisticky významný (p>0,05). Proto analýzy uzavíráme tak, že v našem souboru se výsledky otěhotnění po standardní a prodloužené kultivaci neliší.

Nezávisle na dni ET byla prognóza embryí stupně A signifikantně vyšší (p<0,05) než u embryí hodnocených stupněm B.

Klíčová slova:
IVF, embryotransfer den 2, embryotransfer den 4, prodloužená kultivace, pregnancy rate, implantation rate.

ÚVOD

Výběr embrya či embryí k embryotransferu (ET) představuje jeden z nejdůležitějších kroků v IVF léčbě. Embrya mohou být transferována do dělohy již první den po oplození a kterýkoli následující den až do 5. event. 6. dne kultivace [10]. Takto optimálně se však vyvíjí jenom část embryí. Nepříznivý vývoj embryí je dán různými chromozomálními abnormalitami, které mohou být přítomny jak v oocytech a spermiích, tak mohou vznikat v prvních dnech vývoje embrya [4]. Morfologické hodnocení embrya do určité míry tyto chromozomální abnormality odráží [1], je jednoznačná korelace mezi vývojem embrya a jeho chromozomální výbavou [9]. Embrya jsou často transferována po tzv. prodloužené kultivaci, tedy od 4. do 5./6. dne kultivace. Cílem prodloužené kultivace je vybrat pro transfer embryo s nejvyšším potenciálem dalšího vývoje [5, 7, 12, 15]. Přestože se embrya kultivují ve speciálních médiích, v inkubátorech se stanoveným podílem CO2, tedy v prostředí, které se snaží co nejlépe napodobit podmínky ve vejcovodu ženy, může toto kultivační prostředí pro embrya být suboptimální. V naší retrospektivní studii jsme porovnávali výsledky otěhotnění žen po prodloužené (čtyřdenní) a standardní (dvoudenní) délce kultivace. Pro výběr embryí k embryotransferu (ET) jsme používali morfologická kritéria.

SOUBOR A METODIKA

Analyzovali jsme údaje o transferech embryí z IVF a IVF/ICSI, za období srpen 2004 až červenec 2008 u standardní skupiny žen, tedy u žen, kterým v den ET bylo nejvýše 35 let (ženy ve věku od 22 do 35 let, průměrný věk 30,4 let, medián 31,1 let). Všechny ET byly provedeny týmž lékařem. Vzhledem k tomu, že sledovaný ukazatel Pregnancy Rate (PR) přímo matematicky závisí na počtu transferovaných embryí, bylo potřeba zvolit, zda budeme provádět analýzu u homogenní skupiny těch žen, kde jsme transferovali 1 embryo, nebo u těch, kde jsme transferovali 2 embrya. (Tři embrya v jednom embryotransferu na našem pracovišti netransferujeme už od roku 2004 žádné ženě vzhledem k důrazu na vyloučení mnohočetných gravidit.) Vzhledem k tomu, že ET 1 embrya byl proveden v uvedeném období u 32 % žen a ET 2 embryí u 68 % žen, analyzovali jsme větší skupinu, tedy skupinu, kde byl proveden ET 2 embryí.

Rozhodnutí, zda provést ET 2. nebo 4. den kultivace, nezáviselo na kvalitě a počtu embryí při kultivaci – bylo dáno dnem punkce v týdnu.

Před ET jsme hodnotili kvalitu transferovaných embryí za použití mikroskopu Nikon Diaphot při zvětšení 200–400krát a vycházeli jsme ze systémů skórování uváděných v literatuře [15] a z vlastního pozorování vývoje embryí a následného otěhotnění ženy.

Při transferu 2. den kultivace jsme embrya hodnotili 42–44 hodin po inseminaci. Embrya s největším poten­ciá­lem implantace byla zhodnocena jako stupeň A (4 buňky obdobné velikosti, méně než 15 % fragmentací a v každé buňce patrné jedno jádro), embrya s nižším potenciálem implantace byla označena jako stupeň B (2 buňky obdobné velikosti nebo 3–4 buňky různé velikosti nebo 15–30 % fragmentů nebo nejméně jedna buňka bez viditelného jádra).

Při transferu 4. den kultivace byla stupněm A hodnocena embrya, která byla ve stadiu kompaktní moruly nebo časné blastocysty a vyvinula se z embryí, které při hodnocení 3. den vývoje měla 8 buněk. Stupněm B byla hodnocena embrya se známkami kompaktizace, která měla při hodnocení 3. den kultivace 6–8 buněk. Porovnávali jsme pregnancy rate (PR) a implantation rate (IR) embryotransferů provedených 2. a 4. den. PR udává, kolik žen, u kterých byl proveden ET, otěhotnělo (ať již jednočetně, nebo dvoučetně). IR je celkový počet implantovaných embryí (tedy UZ viditelných plodových vajec) z celkového počtu transferovaných embryí v dané skupině. Následně jsme podrobněji hodnotili výsledek ET s ohledem na kvalitu obou embryí společně transferovaných.

VÝSLEDKY

Soubor měl 183 embryotransferů, z toho druhý den kultivace embryí byl proveden ET u 83 žen a čtvrtý den kultivace embryí byl proveden ET u 100 žen.

Bylo porovnáno rozložení embryotransferů (ET) ve vztahu ke kvalitě embryí pro jednotlivé skupiny (tab. 1). Kvalita a počet embryí transferovaných 2. a 4. den cyklu podle morfologických kritérií byla v obou dnech srovnatelná.

Tab. 1. Embryotransfery z hlediska počtu a kvality embryí 2. a 4. den
Embryotransfery z hlediska počtu a kvality embryí 2. a 4. den

Dále byla provedena analýza rozložení ET ve vztahu ke kvalitě embryí pro jednotlivé skupiny a výsledky PR a IR (tab. 2). Nejvyšší úspěšnosti otěhotnění, 69,0 %, bylo dosaženo u žen, kde proběhl transfer velmi kvalitních embryí již 2. den kultivace embryí.

Tab. 2. PR (IR) v jednotlivých skupinách embryí (podle kvality embryí a podle dne ET)
PR (IR) v jednotlivých skupinách embryí (podle kvality embryí a podle dne ET)

Porovnání PR a IR mezi 2. a 4. dnem provedení ET je uvedeno v tabulce 3.

Tab. 3. Porovnání PR a IR mezi ET 2. a 4. den
Porovnání PR a IR mezi ET 2. a 4. den

Bylo provedeno statistické hodnocení výsledků pomocí Studentova t-testu. Rozdíl mezi PR 2. a 4. den není statisticky významný, stejně tak rozdíl mezi IR 2. a 4. den (p>0,05).

Ve shodě s celkovým výsledkem v jednotlivých podskupinách transferů (vzhledem ke kvalitě embryí v nich obsažených), je PR (a obdobně IR) ve skupině embryí transferovaných 4. den nižší – rozdíl však nedosahuje statistické významnosti (p>0,05). Zároveň výsledek podrobné analýzy podle kvality embryí ukazuje, že jejich morfologické hodnocení je adekvátní a má odraz ve výsledku ET. Nezávisle na dni ET byla prognóza embryí stupně A signifikantně vyšší (p<0,05) než embrya hodnocená stupněm B.

DISKUSE

Zavedení sekvenčních kultivačních médií (média, která mají různé chemické složení optimalizované pro jednotlivá vývojová stadia embryí) přineslo velkou naději v možnosti prodloužení kultivace embryí a následně výběr vhodného embrya pro embryotransfer [6]. Zároveň se dosáhne lepší synchronizace vývojového stadia embrya a připravenosti sliznice endometria, což může být důležité pro PR [8,14]. Embryo se nejdříve vyvíjí na základě informací z mateřského genomu, v období mezi 4-8 buňkami dochází k aktivaci embryonálního genomu, který přebírá zodpovědnost za další vývoj embrya [3]. Zdálo by se, že není nic lepšího, než zavést prodlouženou kultivaci pro všechna embrya. Avšak podmínky kultivace embryí, přestože je vynakládáno velké úsilí a pečlivost na jejich optimalizaci, nemusí dosahovat takového optimálního prostředí, které je ve vejcovodu, i když všechny měřitelné veličiny splňují předepsané parametry. Zvláště složení kultivačního média může mít velký vliv na vývoj embrya [11]. V literatuře se setkáváme s údajem, kdy embrya se lépe vyvíjela v jednostupňovém médiu – tedy u embryí, která byla kultivována v jednom typu média po celou dobu kultivace, byl dosahován lepší IR než u embryí, která byla kultivována v sekvenčních médiích. Z podrobné analýzy vyplynulo, že každé embryo má individuální požadavky na prostředí, ve kterém se první dny vyvíjí [16]. Obdobné výsledky jako naše práce, tedy že není významný rozdíl mezi ET provedeným po standardní a prodloužené kultivaci, jsou uvedeny v Cochranově databázi, kde jsou vyhodnoceny výsledky 16 randomizovaných studií, ve kterých se porovnávaly výsledky PR 2./3. den a 5./6. den vývoje embryí (2./3. den PR 38,8 % vs. 5./6. den PR 40,3 %) [2]. Na druhou stranu jsou uváděny publikace, které preferují prodlouženou kultivaci právě z hlediska vyšší PR, event. IR u ET 4. nebo 5. den kultivace embryí [8, 12]. Je pravděpodobné, že právě zkušenost embryologa [13] vybrat embrya s dobrým potenciálem pro další vývoj kultivace je podstatným momentem pro úspěch IVF po embryotransferu již 2. den kultivace.

ZÁVĚR

Oproti očekávání, v našem souboru PR a IR dosáhly lepších hodnot ve skupině, kde ET byl 2. den (po standardní kultivaci), oproti ET 4. den (po prodloužené kultivaci). Rozdíl mezi ET provedeným 2. a 4. den není však statisticky významný (p>0,05). Proto analýzy uzavíráme tak, že v našem souboru se výsledky otěhotnění po standardní a prodloužené kultivaci neliší.

Nezávisle na dni ET byla prognóza embryí stupně A signifikantně vyšší (p<0,05) než embrya hodnocená stupněm B. Výrazně nadprůměrné úspěšnosti otěhotnění 69,0 % po embryotransferu bylo dosaženo u žen, kde proběhl transfer velmi kvalitních embryí již 2. den kultivace embryí.

MUDr. Jana Pavelková
Centrum asistované reprodukce Apolinář
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN
Apolinářská 18
128 00 Praha 2
e-mail: jana.pavelkova@vfn.cz


Zdroje

1. Ambartsumyan, G., Clark, AT. Aneuploidy and early human embryo development. Hum Mol Genet, 2008, 15, 17(R1), R 10‑15.

2. Blake, D., Proctor, M., Johnson, N., Olive, D. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception. Cochrane Database Syst Rev, 2005, 19, 4, CD002118.

3. Braude, P., Bolton, V., Moor, S. Human gene expression first occurs between the four- and eight-cell stages of preimplantation development. Nature, 1988, 332, p. 459-460.

4. Farfalli, V., Magli, MC., Ferraretti, AP., Gianaroli, L. Role of aneuploidy on embryo implantation. Gynecol Obstet Invest, 2007, 64, 3, p. 161-165.

5. Feil, D., Henshaw, RC., Lane, M. Day 4 embryo selection is equal to Day 5 using a new embryo scoring system validated in single embryo transfers. Hum Reprod, 2008, 23, 7, p. 1505-1510.

6. Gardner, DK. Development of serum-free media for culture and transfer of human blastocyst. Hum Reprod, 1998, 13, 4, p. 218‑225.

7. Koryntova, D., Moosova, M., Rezabek, K., et al. Single embryo transfer does not kompromise the pregnancy rate in patiens with good IVF/ICSI prognosis. Ces Gynek, 2005, 70, 6, s. 435-439.

8. Kovacs, P., Matyas, S., Kaali, SG. Embryo selection or uterine environment: Which plasy grater role in blastocyst transfer cycles? J Obstet Gynaecol Res., 2010, Nov 28, Epub ahead of print.

9. Magli, MC., Gianaroli, L., Ferraretti, AP., et al. Embryo morphology and development are dependent on the chromosomal complement. Fertil Steril, 2007, 87, 3, p. 534-541.

10. Margreiter, M., Weghofer, A., Kogosowski, A., et al. A prospective randomized multicenter study to evaluate the best day for embryo transfer: does the outcome justify prolonged embryo culture? J Assist Reprod Genet, 2003, 20, p. 91-94.

11. Meintjes, M., Chantilis, SJ., Ward, DC., et al. A randomized controlled study of human serum albumin and serum substitute suplement as protein supplements for IVF culture and the effect on live birth rates. Hum Reprod, 2009, 24, 4, p. 782-789.

12. Papanikolaou, EG., Camus, M., Kolibianakis, EM., et al. In vitro fertilization with single blastocyst-stage versus single cleavage-stage embryos. N Engl J Med, 2008, 16, 354(11), p. 1139-1146.

13. Paternot, G., Devroe, J., Debrock, S., et al. Intra- and inter-observer analysis in the morphological assessment of early-stage embryos. Reprod Biol Endocrinol, 2009, 29, 7, p. 105.

14. Sills, ES., Palermo, GD. Human blastocyst culture in IVF: current laboratory applications in reproductive medicine practise. Rom J Morphol Embryol, 2010, 51, 3, p. 441-445.

15. Tao, J., Tamis, R., Fink, K., et al. The neglected moru­la/compact stage embryo transfer. Hum Reprod, 2002, 17, 6, p. 1513-1518.

16. Wirleitner, B., Vanderzsalmen, P., Stecher, A., et al. Indi­vidual dement of human embryos on IVF culture medium: influence on blastocyst development and pregnancy outcome. Reprod Biomed Online, 2010, 21, 6, p. 776-782.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2011 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se