Snížená plodnost a současné možnosti vyšetřování v reprodukční imunologii


Decreased fertility and today’s possibility of examination in reproductive immunology

The aim of reproductive immunology is to look for a futher cause of decreased fertility, immunological reason, which depends on neuro-endocrine relationships. The article explains today’s possibility of examination of cell and humoral immunity with regard to human fertility.

Setting:
Department of Gynecology & Obsterics Charels University and Faculty Hospital, Pilsen.

Key words:
decreased infertility, reproductive immunology, laboratory methods.


Autoři: Z. Ulčová-Gallová
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň, přednosta doc. MUDr. Z. Novotný, CSc.
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2011; 76(2): 88-90

Souhrn

Úkolem reprodukční imunologie je hledat další příčinu snížené plodnosti, příčinu imunologickou, která závisí na neuro-endokrinních vazbách. Článek objasňuje současné možnosti vyšetřování buněčné a protilátkové imunity s ohledem na lidskou fertilitu.

Klíčová slova:
snížená neplodnost, reprodukční imunologie, laboratorní metody.

ÚVOD

Jedním z důvodů snížené lidské plodnosti může být i příčina imunologická, která většinou nebývá samostatná, ale doprovází i jinou příčinu selhávání v reprodukci. Je to proto, že i lidské rozmnožování podléhá hmatatelně neuroendokrinně imunitním vztahům. Nejsou-li tyto vztahy v rovnováze, jsme svědky poruchy, onemocnění, dysbalance, a to nejen v reprodukci.

U selhávající reprodukce z imunologického hlediska se zaměřujeme na poruchy v buněčné (např. selhávající buněčná imunologická regulace, snížená imunologická tolerance, nadměrný výskyt embryocytotoxických cytokinů, deficit nebo nadměrná reakce supresorových buněk, postižení, exprese hlavního histokompatibilního antigenu, ap.) i humorální imunity (výskyt protilátek proti spermiím, zona pellucida, proti hormonům štítné žlázy, proti trofoblastu, výskyt patologických hladin antifosfolipidových protilátek, nedostatek blokujících protilátek apod.) [1–30].

Mé velmi stručné sdělení má čtenáře informovat o možnostech vyšetřování párů se sníženou plodností z pohledu reprodukční imunologie a možnostech racionálně indikovat vyšetření především v souvislosti s jinou příčinou snížené plodnosti.

INDIKACE K VYŠETŘENÍ

Indikaci (doposud nevysvětlitelná primární nebo sekundární neplodnost, potrácivost, opakované IVF selhávání, po 2 neúspěšných IVF cyklech, předchozí preeklampsie, porod hypotrofického plodu, endometrióza, autoimunitní choroba, hematologické, onkologické onemocnění, věkový faktor apod. a andrologická příčina) k vyšetření většinou určuje gynekolog-porodník, genetik, androlog, ale i jiný odborník, jako je např. revmatolog, internista, genetik, sexuolog, hematolog, který pár i z hlediska snížené plodnosti zná a má tento pár jinak důkladně vyšetřen.

MOŽNOSTI VYŠETŘENÍ

1. Žena

Protilátková imunita

U žen vyšetřujeme vyhledávacími testy protilátkovou aktivitu v izotypu IgG, IgA a IgM jednak v séru, v ovulačním sekretu děložního hrdla, výjimečně i ve folikulární a peritoneální tekutině. Protilátky sledujeme především proti rozplozovacím buňkám (spermiím, vajíčku), ale i ovariu, proti trofoblastu, dále proti významným buněčným antigenům – fosfolipidům, jako je fosfatidylserin, kyselina fosfatidová, fosfatidylinositol, fosfati­dyletanolamin, kardiolipin, beta2-glykoprotein1(beta2-GP1), annexin V, fosfatidylglycerol, ale také mimo jiné proti hormonům např. štítné žlázy – tyreoperoxidáze a tyreoglobulinu. Podle charakteru základního onemocnění pacientky nebo podle vysoce pozitivních nálezů v profilu antifosfolipidových protilátek rozšiřujeme vyšetření na sledování dalších imunologických parametrů: protilátek proti gliadinu, tkáňové transglutamináze, endomysiu, dále vyšetření antinukleárních faktorů, protilátek proti protrombinu, proti lamininu a vyšetření některých cytokinů, především embryocytotoxických (TNF-alfa, INF-gama, IL-6).

Buněčná imunita

A. Sledování periferní buněčné imunity lymfocytů, především se znaky CD3, CD4, CD8, CD19, CD5, CD56, CD16, a jejich regulace má jen omezený význam pro všechny ženy se sníženou plodností! s výjimkou pacientek se základním autoimunitním onemocněním nebo pacientek opakovaně potrácejících (po 4 a více potratech), u kterých byly vyloučeny ostatní příčiny těhotenských ztrát včetně genetických (preimplantační genetická diagnostika), nebo žen s opakovaným implantačním selháváním. NK buňky, tzv. přirození buněční zabíječi, se podílejí na buněčné apoptóze především při infekci a onkologické atace. Jejich účast na „napadení“ embrya je prokázána v lokálním, uterinním nálezu buněčné imunity, především v podobě buněk se znaky CD57+ na endometriu u pacientek se sníženou plodností [30]. NK buňky dělohy sice mají významné postavení při implantaci časného embrya, ale nevyváženost jejich počtu a aktivity vede k selhání vývoje časné gravidity.

Protože se však periferní buněčná aktivita nikdy neshoduje s tou lokální, domnívám se, že sledovat celkovou buněčnou imunitu u žen s výjimkou výše uvedenou nemá praktický význam (je to jen zátěž laboratoře a příslušné pojišťovny). Počet a aktivita NK buněk v krvi neřekne nic o NK buňkách v dutině děložní, a to zvláště v době pre- a nebo post-implantační.

Některá pracoviště (Holandsko, Francie)[8] u pacientek s opakovanými IVF implantačními selháváními odebírají v době těsně před přenosem embrya nepatrnou část sliznice děložní k imunocytologickému vyšetření právě k určení lokálních NK buněk. Jde ale o zcela ojedinělé případy, neboť jednoduchý výkon je zatížen řadou komplikací (např. infekcí).

B. Trombofilní genetické faktory

Vyšetření trombofilních genetických faktorů sice nepatří do reprodukční imunologie jako takové, ale považuji je za indikované především u opakovaných, doposud nevysvětlených těhotenských ztrát [19].

2. Muž

Protilátková imunita

U mužů se rutinně sledují protilátky proti spermiím nejčastěji v izotopu IgG a IgA v sérech a v seminální plazmě.

Buněčná imunita

Vycházíme především z vyšetření ejakulátu podle WHO [29], při čemž mezi základní vyšetření klasicky patří – objem semene, pH, počet spermií na ml, charakter pohybu a vitalita spermií, přídatná buněčnost – leukocyty, erytrocyty apod., bývá rozšířeno podle potřeby i o kultivaci ze seminální plazmy, o výsledky celkových hladin FSH, LH a inhibinu B a o významné vyšetření intra-akrozomálních enzymů [15].

Sledování buněčné imunity, namířené proti spermiím [1, 2, 9], je významné vyšetření pro ejakuláty u mužů pocházejících především z párů se sníženou plodností nebo u dárců spermií.

Ostatní imunologická vyšetření (nespecifické a specifické imunity) u mužů plánujeme přísně individuálně s ohledem na základní onemocnění, např. autoimunitní.

3. Pár

HLA (human leukocyte antigen) – typizace

Ve zcela výjimečných případech (např. pár zatížený více než pěti potraty a bez doposud vysvětlené příčiny selhávání v reprodukci) lze vyšetřit kompatibilitu (inkompatibilitu) v základních sestavách HLA. Podobnost páru v hlavním histokompatibilním systému povede k vysvětlení např. chybějících blokujících protilátek tak důležitých při imunologické toleranci matka-semi, nebo dokonce alogenní plod.

ZÁVĚR

Na základě poznatků současných možností vyšetření [1–30] lze konstatovat, že podíl imunopatologických mechanismů na snížení reprodukčních schopností člověka může být i významný. Využití stávajících diagnostických metod a ovlivnění funkcí imunitního systému má své nezastupitelné místo v péči o neplodné páry.

Věřím, že tento stručný přehled umožní především gynekologům a porodníkům imunologická vyšetření přísně individuálně indikovat s ohledem na typ, základní onemocnění a délku snížené plodnosti.

Podpořeno grantem Ministerstva školství ČR MSM 002 162 0812.

Prof. MUDr. Zdenka Ulčová-Gallová, DrSc.
Gynekologicko-porodnická klinika
LF UK a FN
Alej svobody 80
305 06 Plzeň-Lochotín
Ulcova@fnplzen.cz


Zdroje

1. Dimitrov, DG., Urbánek, V., Zvěřina, J., et al. Correlation of asthenozoospermia with increased antisperm cell-mediated immunity in men from infertile couples. J Reprod Immunol, 1994, 27, p. 3-12.

2. Drahošová, M., Madar, J., Janatková, I., Jančovičová, K. Dia­gnos­tic infertility – immunological laboratory markers. J Reprod Immunol, 2009, 81, 2, p. 168-169.

3. Fialová, L., Kalousová, M., Soukupová, J., et al. Markers of inflammation in preeclampsia. Prague Med Rep, 2004, 105, p. 301-310.

4. Gilman-Sachs, A., DuChateau, BK., Aslakson, CJ., et al. Natural killer (NK) cell subsets and NK cell cytotoxicity in women with histories of recurrent spontaneous abortions. Am J Reprod Immunol, 1999, 41, p. 99-105.

5. Kwak-Kim, JY., Chung-Bang, HS., Ng, SC., et al. Increased T helper 1 cytokine responses by circulating T cells are present in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple implantation failures after IVF. Hum Reprod, 2003, 18, p. 767-773.

6. Kwak-Kim, J., Yang, KM., Gilman-Sachs, A. Recurrent pregnancy loss: a disease of inflammation and coagulation. J Obstet Gynaecol Res, 2009, 35, p. 609-622.

7. Kwak-Kim, J., Gilman-Sachs, A. Clinical implication of natural killer cells and reproduction. Am J Reprod Immunol, 2008, 59, p. 388-400.

8. Ledée-Bataille, N. – ústní podání, XI th International congress of reproductive immunology, Palm Cove, Queensland, Australia, August 15-19, 2010.

9. Madar, J., Urbánek, V., Chaloupková, A., et al. Úloha protilátkové a buněčné autoimunity proti spermiím v patogenezi mužské neplodnosti. Čes Gynek, 2002, 67, s. 3-7.

10. Madar, J., Pěknicová, J., Šůla, K., et al. Anti-trophoblast and anti cardiolipin imunity in repeated miscarriages – diagnosis and treatment. J Reprod Immunol, 2003, 58, p. 179-183.

11. Madar, J., Nouza, K., Nováková, D. Imunologické aspekty habituálního potrácení. Mod Gynek Porod, 2002, 11, s. 621-627.

12. Mardesic, T., Ulcova-Gallova, Z., Huttelova, R., et al. The influence of different types of antibodies on in vitro fertilization results. Am J Reprod Immunol, 2000, 43, p. 1-5.

13. Meroni, PL., Gerosa, M., Raschi, E., et al. Updating on the pathogenic mechanisms 5 of the antiphospholipid anti­bodies-associated pregnancy loss. Clin Rev Allergy Immu­nol, 2008, 34, p. 332-337.

14. Mettler, L., Bachmann, J., Schmutzler, A. High prevalence of markers for immunological disorders in IVF patients. Int J Gynaecol Obstet, 2004, 86, p. 59-60.

15. Peknicova, J., Chladek, D., Hozak, P. Monoclonal antibodies against sperm intra-acrosomal antigens as markers for male infertility diagnostics and estimation of spermatogenesis. Am J Reprod Immunol, 2005, 53, p. 42-49.

16. Pribylova, P., Malickova, K. Peripheral blood natural killer cell assay in infertile women. Prague Med Reprod, 2008, 108, p. 298‑304.

17. Purvis, MT., Kaider, BD., Roussev, RG., Coulam, CB. Antinuclear antibody prevalence in patients with reproductive failure. Am J Reprod Immunol, 1996, 35, p. 463-468.

18. Stagnaro-Green, A., Roman, SH., Cabin, RH., et al. Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid antibodies. JAMA, 1990, 264, p. 1422-1425.

19. Subrt, I., Ulcova-Gallova, Z., Bibkova, K., et al. Recurrent pregnancy loss and frequency of eight antiphospholipid antibodies and genetic thrombophilic factors in Czech women. Am J Reprod Immunol, 2008, 59, p. 193-200.

20. Suchá, R., Ulcová-Gallová, Z. Follicular fluid and its properties. Čes Gynek, 2000, 65, s. 181-188.

21. Szekeres-Bartho, J. Regulation of NK cell cytotoxicity during pregnancy. Reprod Biomed Online, 2008, 16, p. 211-217.

22. Ulcová-Gallová, Z., Bouse, V., Krizanovská, K., et al. Beta 2-glycoprotein I is a good indicator of certain adverse pregnancy conditions. Int J Fertil Womens Med, 2001, 46, p. 304-308.

23. Ulcova-Gallova, Z., Krauz, V., Novakova, P., et al. Anti-phospholipid antibodies against phosphatidylinositol, and phosphatidylserine are more signifiant in reproductive failure than antibodies against cardiolipin only. Am J Reprod Immunol, 2005, 54, p. 112-117.

24. Ulcova-Gallova, Z., Mukensnabl, P., Hadravska, S., et al. Antibodies against annexin V and prothrombin, their correlation with other anti-phospholipid antibodies in recurrent pregnancy loss. J Reprod Contraception 2005, 16, p. 35-46.

25. Ulcova-Gallova, Z. Antiphospholipid antibodies and reproductive failure. Chem Immunol Allergy, 2005, 88, p. 139‑149.

26. Ulcová-Gallová, Z.  Neplodnost – útok imunity. Grada, 2006, s. 1-144.

27. Vanciková, Z., Chlumecký, V., Sokol, D., et al. The serologic screening for celiac disease in the general population (blood donors) and in some high-risk groups of adults (patients with autoimmune diseases, osteoporosis and infertility) in the Czech republic. Folia Microbiol (Praha), 2002, 47, p. 753-758.

29. World Health Organization. Laboratory manual for estimation of human semen and semen cervical mucus interaction. 3 ed. Cambridge: University Press, 1999, p. 1-139.

30. Winger, EE. CD57+ cells and recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol, 2007, 58, p. 311-314.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2011 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se