Do jaké míry je rozvoj ovariálního hyperstimulačního syndromu v přímé souvislosti se syndromem polycystických ovarií u IVF pacientek podstupujících řízenou hyperstimulaci ovarií?


A relation between the Polycystic Ovary Syndrome and the status of Ovarian Hyperstimulation Syndrome in IVF patients after controlled hyperstimulation

Objective:
Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) is a severe health complication observed in some patients undergoing hormonal stimulation during IVF. Some authors [17] present that OHSS is associated with Polycystic Ovary (PCO) and with a high count of growing follicles (more than 18) responding to FSH hyperstimulation, although none of them is sufficient to predict the onset of OHSS. The aim of this study is to analyze the association between PCOS and OHSS the Inhibin B-based TFF/SBM index [13].

Design:
Retrospective analysis.

Setting:
Assisted Reproduction Center, Department of Obstetrics and Gynecology, 1st Faculty of Medicine, Charles University and General Faculty Hospital in Prague, Sigma-Aldrich, Prague, Immunotech, a.s., Prague.

Methods:
Serum and follicular fluid of 36 women (high responders with more than 18 growing follicles) in IVF program were collected at the day of oocyte pick up and used for analysis of Inhibin B. Age: mean 30.2 years (24–35 years, median 31.0 years ), BMI: mean 22.34 (18.3–29.7, median 21.6). For every patient, the TFF/SBM index was calculated as follows: [concentration in FF] x [growing follicle count]/ [concentration in serum] x [body mass]. A distribution of the following parameters were compared: OHSS status, TFF/SBM index based on Inhibin B, growing follicle count and the incidence of PCOS.

Results:
Values of the TFF/SBM index showed an association with the severe form of OHSS but not with the incidence of PCOS.

Conclusion:
These observations suggested that the incidence of PCOS is not associated with the development of severe form of OHSS, but may be still associated with a high count of growing follicles.

Key words:
OHSS, PCOS, inhibin B, IVF, follicular fluid, serum.


Autoři: M. Moosová 1;  J. Moos 2;  V. Filová 3;  J. Pavelková 1;  R. Jarošová 1;  K. Řežábek 1
Působiště autorů: Centrum asistované reprodukce Apolinář (CAR), Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  Sigma-Aldrich, spol. s r. o., Praha 2;  Immunotech, a. s., Praha 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2011, 76, č. 2 s. 123-127

Souhrn

Cíl studie:
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je závažnou zdravotní komplikací u žen podstupujících řízenou hyperstimulaci ovarií v rámci IVF cyklu. Někteří autoři [17] uvádějí souvislost OHSS s nálezem polycystických ovarií (PCO) v důsledku vyššího počtu rostoucích folikulů po stimulaci FSH, přestože není prokázáno, že vyšší počet folikulů vždy vyvolá OHSS. Cílem práce je zjistit, zda u žen, podstupujících IVF, existuje – nezávisle na počtu rostoucích folikulů – souvislost mezi PCOS a OHSS. Analýza bude provedena pomocí indexu, založeného na hodnotách inhibinu B naměřených v krvi a folikulární tekutině, který eliminuje vliv počtu postoucích folikulů po hyperstimulaci FSH [13].

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Centrum asistované reprodukce (CAR), Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Sigma-Aldrich, spol. s r.o., Praha, Immunotech, a.s., Praha.

Metodika:
Byla hodnocena data pacientek ve standardním programu IVF a s počtem rostoucích folikulů 18 nebo větším. Koncentrace inhibinu B byly měřeny v souboru 36 žen. Průměrný věk był 30,2 let (rozmezí 24–35 let, medián 31,0 let), průměr BMI 22,34 (rozmezí 18,3–29,7, medián 21,6) a bazální FSH žen dosahovalo max. 10 UI/l. Krev a folikulární tekutina pro analýzu inhibinu B byla získána v den odběru oocytů. U každé pacientky byl z naměřených hodnot inhibinu B vypočten index TFF/SBM následujícím způsobem: [koncentrace inhibinu B ve FF] x [počet rostoucích folikulů] / [koncentrace inhibinu B v séru] x [tělesná hmotnost]. Byly hodnoceny následující parametry: počet rostoucích folikulů, incidence PCOS a OHSS. Byla provedena statistická analýza pomocí t-testu.

Výsledky:
Hodnoty indexu TFF/SBM ukazují souvislost se závažnou formou OHSS, ale ne s nálezem PCOS nebo vyšším počtem folikulů.

Závěr:
Výše uvedená pozorování naznačují, že výskyt PCOS sám o sobě nesouvisí se závažnou formou OHSS, ale souvisí s vyšším počtem po FSH stimulaci na ovariích rostoucích folikulů.

Klíčová slova:
OHSS, PCO, inhibin B, IVF, folikulární tekutina, sérum.

ÚVOD

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je závažnou komplikací léčby neplodnosti, která se objevuje v luteální fázi menstruačního cyklu u pacientek podstupujících hormonální stimulaci v rámci IVF cyklu [6]. Tento syndrom je charakterizován zvětšenými ovarii a zároveň dramatickým zvýšením vaskulární permeability, což vede k tvorbě ascitu a eventuálně dalším závažným komplikacím [7, 14]. Závažná forma OHSS je charakterizována hemokoncetrací, trombózou, dyspnoe a tachykardií [14], vyžaduje hospitalizaci pacientky a je potenciálně letální komplikací při léčbě infertility u jinak zdravých žen [1].

V případě vysokého rizika rozvoje závažné až kritické formy OHSS se transfer embryí do dělohy neprovádí a embrya musí být kryoprezervována [4]. Pro tyto případy by bylo výhodné disponovat nástrojem pro přesnější odhad rozvoje závažné formy OHSS. Naše znalosti patogeneze OHSS však zdaleka nejsou kompletní a predikce vzniku OHSS zůstává nejasná. Příčinnou souvislost s OHSS má hormonální hyperstimulace folikulostimulačním hormonem FSH, přičemž spouštěcím faktorem je aplikace choriového gonadotropinu hCG (hCG v IVF cyklu běžně nahrazuje luteinizační hormon LH, který působí v přirozeném cyklu ženy). V FSH-stimulovaných ovariích může nárazové zvýšení hladiny hCG způsobit hypersenzitivní odpověď, vedoucí k výše popsaným komplikacím [5].

Některé z potenciálních biomarkerů OHSS, např. inhibin, anti-Müllerian hormon, byly navrženy proto, že predikují počet folikulů, odpovídajících na stimulaci FSH. Ovšem otázka, do jaké míry lze na základě počtu rostoucích folikulů předpovědět nástup OHSS, zůstává nezodpovězená.

Pro ověření potenciální souvislosti PCOS s OHSS byly použity hodnoty koncentrace inhibinu B, proteinu sekretovanému ovariálními granulózovými buňkami jako odpověď na stimulaci FSH [8].

Moos et al. [13] se zabývá poměry koncentrací inhibinů ve folikulární tekutině a v séru u pacientek podstupujících IVF cyklus a hledá souvislost s OHSS za současného vyloučení vlivu počtu rostoucích folikulů po stimulaci FSH. Na základě kalkulace hodnot koncentrací inhibinu A a inhibinu B v párových vzorcích (sérum a folikulární tekutina od 1 ženy) s celkovým objemem odebraných folikulů a tělesnou hmotností u dané ženy stanoví indexy, které parametry hodnotí tendenci k OHSS nezávisle na počtu rostoucích folikulů. Požadavku nezávislého hodnocení nejlépe vyhovuje index TFF/SBM, který byl vypočten na základě koncentrace inhibinu B. Hodnota tohoto indexu koreluje s rozvojem OHSS a zároveň není závislá na počtu rostoucích folikulů po stimulaci FSH.

Někteří autoři spojují vyšší riziko vzniku OHSS se syndromem polycystických ovarií (PCOS). Syndrom polycystických ovarií je nejčastější endokrinní poruchou u žen, vyskytuje se u 6–10 % žen v plodném věku [16]. Klinický projev PCOS je velmi variabilní, od mírných nepravidelností v menstruačním cyklu po závažné poruchy reprodukčních a metabolických funkcí. Projevem PCOS je také anovulace, související s nízkou hladinou FSH oproti LH. Za těchto podmínek nemohou ovariální granulózové buňky přetvářet androgeny na estrogeny, což vede ke snížení hladiny estrogenu a následné anovulaci, tedy k absenci růstu antrálního folikulu v posledních fázích zrání [3].

Cílem práce je pomocí klinických dat a vypočteného indexu na bázi koncentrací inhibinu B zhodnotit, zda nález PCOS koreluje s OHSS nezávisle na tom, kolik folikulů reaguje na stimulaci FSH.

SOUBOR A METODIKA

Byla hodnocena data pacientek podstupujících standardní stimulaci FSH – hCG v rámci IVF cyklu v Centru asistované reprodukce (CAR) Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Do studie byla zařazena jen data pacientek s počtem rostoucích folikulů 18 nebo větším. Koncentrace inhibinu B byly měřeny v souboru 36 žen. Průměrný věk był 30,2 let (rozmezí 24–35 let, medián 31,0 let), průměr BMI 22,34 (rozmezí 18,3–29,7, medián 21,6) a bazální FSH žen dosahovalo max.10 UI/l (věk do 35 let, FSH max. 10 UI/l). Tyto pacientky byly dále rozděleny do 3 skupin podle stupně OHSS (OHSS 1, OHSS 2 a OHSS 3) nebo do 2 skupin podle přítomnosti PCOS / (PCOS+ a PCOS-). Ženy této skupiny nejevily žádný nebo jen mírný stupeň OHSS (OHSS 1). Folikulární tekutina a sérum byly pacientkám odebrány v den odběru oocytů. Pacientky byly poučeny a podepsaly informovaný souhlas s odběrem krve, použitím folikulární tekutiny k proteinovým analýzám a s anonymním použitím klinických dat.

Ženy podstoupily standardní stimulační protokol – FSH ovariální hyperstimulaci za užití GnRH agonisty v dlouhém protokolu nebo GnRH antagonisty v krátkém protokolu. Dozrání oocytů bylo indukováno aplikací hCG 36 hodin před odběrem oocytů.

Klasifikace OHSS

Stupeň OHSS u žen byl hodnocen podle Navota et al. [14]. Ženy byly rozděleny do 3 skupin. Pro účely této studie nebyly ženy s mírným stupněm OHSS hodnoceny zvlášť, ale kontrolní skupina (OHSS 1) zahrnovala jak pacientky bez symptomů OHSS, tak pacientky s mírným stupněm OHSS.

Skupina se středním stupněm OHSS (OHSS 2) byla charakterizována zvětšením objemu břicha, nevolností, ascitem a velikostí ovarií (více než 5 cm).

Ženy se závažným stupněm OHSS (OHSS 3) měly masivní ascites, hemokoncentraci, oligurii, kreatinin více než 130 μmol/l, clearance creatininu méně než 50 ml/min a zvětšená ovaria.

Klasifikace PCOS

Ženy se syndromem polycystických ovarií byly zahrnuty do skupiny PCOS. Incidence PCOS byla potvrzena dvěma ze tří následujících parametrů: oligo/amenorea, klinický a biochemický průkaz hyperandrogenismu, ultrazvukové potvrzení PCOS [15].

Aspirace folikulární tekutiny a odběr krve

Folikulární tekutina byla získána punkcí dominantních ovariálních folikulů (14–22 mm v průměru). Po vyjmutí oocytů byla pročištěna centrifugací a supernatant byl rozdělen do sterilních zkumavek, zmražen do -20 oC a uchováván v -70 oC do doby provedení analýz. Vzorky folikulární tekutiny viditelně kontaminované krví byly ze studie vyloučeny. Zároveň v den odběru oocytů byly odebrány vzorky krve (5 ml). Centrifugací bylo získáno sérum, rozděleno do zkumavek, zamraženo v -20 oC a uchováváno v -70 oC do doby použití.

Immunoassay

Koncentrace inhibinu B byly stanoveny pomocí soupravy ELISA (Diagnostic System Laboratories, Webster, TX, USA). Pro analýzu inhibinu B byly vzorky ředěny 200krát telecí plazmou (Scantibodies Laboratory, Inc., Santee, CA, USA).

Výpočet indexu TFF/SBM

TFF/SBM = [koncentrace inhibinu B ve FF (pg/mL)] x [počet rostoucích folikulů] / [koncentrace inhibinu B v séru (pg/mL)] x [tělesná hmotnost (kg)].

Statistická analýza

Hodnoty koncentrací a vypočtené indexy v každé skupině byly vyjádřeny aritmetickým průměrem +/- SD. Výsledná data byla hodnocena jednostranným t-testem na hladině významnosti p<0,05.

VÝSLEDKY

Zhodnotili jsme soubor 206 pacientek podstupujících ART terapii v Centru asistované reprodukce Gynekologicko-porodnické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Data pacientek byla hodnocena z hlediska distribuce počtu rostoucích folikulů ve skupinách pacientek s mírnou (OHSS 1), střední (OHSS 2) a závažnou (OHSS 3) formou OHSS – graf 1. Z grafu je na první pohled zřejmé, že vysoký počet rostoucích folikulů není dostatečným kritériem pro predikci rozvoje závažnějších forem OHSS. I v této skupině pa­cientek s vysokým počtem rostoucích folikulů byla převažující skupina OHSS 1, tedy skupina pacientek s žádnými nebo jen mírnými symptomy OHSS.

Distribuce počtu rostoucích folikulů ve skupinách pacientek s mírnou (OHSS 1), střední (OHSS 2) a závažnou (OHSS 3) formou OHSS. Hodnoceno bylo 206 pacientek s počtem rostoucích folikulů 18 a větším
Graf 1. Distribuce počtu rostoucích folikulů ve skupinách pacientek s mírnou (OHSS 1), střední (OHSS 2) a závažnou (OHSS 3) formou OHSS. Hodnoceno bylo 206 pacientek s počtem rostoucích folikulů 18 a větším

Dále jsme porovnali data 60 po sobě následujících pacientek s vysokým počtem rostoucích folikulů (více než 18) vzhledem k distribuci obou syndromů, tj. PCOS (PCOS+) a mírné (OHSS 1), střední (OHSS 2) a závažné (OHSS 3) formy OHSS – tabulka 1. Ve skupině pa­cientek s PCOS nebylo nalezeno procentuálně vyšší zastoupení pacientek se závažnějšími formami OHSS.

Tab. 1. Distribuce mírné (OHSS 1), střední (OHSS 2) a závažné (OHSS 3) formy OHSS ve skupině pacientek se syndromem PCOS (PCOS+) a v kontrolní skupině (PCOS-). Hodnoceny byly pacientky s počtem rostoucich folikulů 18 a větším
Distribuce mírné (OHSS 1), střední (OHSS 2) a závažné (OHSS 3) formy OHSS ve skupině pacientek se syndromem PCOS (PCOS+) a v kontrolní skupině (PCOS-). Hodnoceny byly pacientky s počtem rostoucich folikulů 18 a větším

Z těchto důvodů jsme se rozhodli analyzovat skupinu pacientek s vysokým počtem rostoucích folikulů (více než 18) a syndromem PCOS podrobněji, a to za pomoci dodatečného znaku, který by byl asociován se závažnou formou OHSS nezávisle na počtu rostoucích folikulů. Takovým znakem se ukázal být index TFF/SBM, vypočtený pomocí koncentrací inhibinu B v párových vzorcích folikulární tekutiny (FF) a krevního séra následujícím způsobem:

TFF/SBM = [koncentrace inhibinu B ve FF (pg/mL)] x [počet rostoucích folikulů] / [koncentrace inhibinu B v séru (pg/mL)] x [tělesná hmotnost (kg)].

Výsledky naší studie (36 pacientek) s vysokým po­čtem rostoucích folikulů (více než 18) jsou shrnuty v tabulce 2.

Tab. 2. V tabulce je zhodnocena závislost hodnoty indexu TFF/SBM na výskytu PCOS a na stupni závažnosti OHSS. V případě OHSS je pomocí t-testu testována závislost mezi kontrolní skupinou OHSS 1 a skupinami OHSS 2 a OHSS 3. Hodnoceny byly pacientky s počtem rostoucich folikulů 18 a větším
V tabulce je zhodnocena závislost hodnoty indexu TFF/SBM na výskytu PCOS a na stupni závažnosti OHSS. V případě OHSS je pomocí t-testu testována závislost mezi kontrolní skupinou OHSS 1 a skupinami OHSS 2 a OHSS 3. Hodnoceny byly pacientky s počtem rostoucich folikulů 18 a větším

Naměřené výsledky a vypočtené hodnoty potvrdily asociaci hodnot indexu TFF/SBM se závažnou formou OHSS, vztah mezi hodnotami indexu TFF/SBM a výskytem PCOS však nebyl prokázán.

DISKUSE

V této práci jsme se pomocí klinických dat a indexu TFF/SBM vypočteného pomocí koncentrací inhibinu B ve folikulární tekutině a v séru [13] pokusili zhodnotit, zda nález PCOS koreluje se rizikem rozvoje závažné formy OHSS.

OHSS i PCOS jsou syndromy typické pro pacientky, které na ovariální stimulaci pomocí FSH reagují vysokým počtem rostoucích ovariálních folikulů [2, 11]. Ačkoli je vysoký počet rostoucích folikulů po stimulaci FSH společným znakem PCOS i závažné formy OHSS, není jasné, zda mezi oběma syndromy existuje nějaké funkční propojení. Zatímco v případě PCOS je zvýšený počet rostoucích folikulů následkem syndromu, v případě závažné formy OHSS je zvýšený počet rostoucích folikulů podmínkou rozvoje syndromu, nikoliv však podmínkou dostačující, jak je demonstrováno v grafu 1. V běžné klinické praxi je vždy významná převaha pa­cientek s normálním (normální z hlediska stimulace k IVF cyklu) počtem folikulů (méně než18) nad pacientkami s vysokým počtem folikulů (více než 18). Pokud tedy analyzujeme výskyt OHSS v kompletním spektru pacientek, vychází asociace závažné formy OHSS se skupinou s vysokým počtem rostoucích folikulů jako signifikantní [2]. V rámci skupiny pacientek s vysokým počtem rostoucích folikulů (více než 18) však není vztah závažné formy OHSS a počtu rostoucích folikulů zřejmý – viz graf 1 v této publikaci. Z těchto důvodů jsme se rozhodli analyzovat skupinu pacientek s vysokým počtem rostoucích folikulů (více než 18) podrobněji a nalézt dodatečný znak, který by byl asociován se závažnou formou OHSS nezávisle na tom, kolik folikulů reaguje na stimulaci FSH, a takovýto znak pak otestovat na asociaci s PCOS.

Navrhované biomarkery OHSS, jmenovitě anti-Müllerian hormon (AMH) a inhibin B, jsou navrhovány jako spolehlivé diagnostické znaky rozvoje závažné formy OHSS [10]. Prediktivní hodnota těchto znaků je však vázána na schopnost předpovídat počet rostoucích folikulů, a tyto znaky tak nesplňují naši podmínku pro dodatečný znak k testování vztahu PCOS a OHSS. Použili jsme proto poněkud komplikovaný index TFF/SBM, vypočtený na základě koncentrací inhibinu B v párových vzorcích séra a folikulární tekutiny [13]. Takto vypočtený index TFF/SBM splňuje kritéria pro asociaci se závažnou formou OHSS bez ohledu na počet rostoucích folikulů. V rámci objektivity je nutno přiznat, že statisticky významná asociace indexu TFF/SBM se závažnou formou OHSS byla nalezena pro studovaný soubor pacientek, pro jednotlivé pacientky však tato závislost nemusí vždy platit.

Výsledky této práce tak přispívají do diskuse o funkčním vztahu mezi OHSS a PCOS, kde se vyskytují jak práce podporující závislost mezi výskytem PCOS a rozvojem OHSS, tak práce, které žádnou funkční souvislost mezi oběma syndromy nenalezly [9, 12, 16]. Zjevně tak bude muset nejdříve dojít k výraznému pokroku v oblasti studia molekulárních mechanismů těchto závažných zdravotních komplikací, než budeme moci objasnit funkční souvislosti mezi výskytem PCOS a OHSS.

ZÁVĚR

Pomocí indexu TFF/SBM bylo zjištěno, že diagnóza PCOS pravděpodobně nesouvisí se závažnou formou OHSS, nicméně souvisí s vyšším počtem po stimulaci FSH na ovariu rostoucích folikulů.

Práce je podpořena grantem grantové agentury IGA NS/9781/3.
Dále je podpořena firmou Immunotech, a.s., Praha, pobočkou Beckman Coulter Inc.

Mgr. Martina Moosová
Centrum asistované reprodukce
Apolinář
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Apolinářská 18
128 00 Praha 2
e-mail: martina.moosova@vfn.cz


Zdroje

1. Aboulghar, MA., Mansour, RT. Ovarian hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of preventive measures. Hum Reprod Update, 2003, 9, p. 275-289.

2. Asch, RH., Li, HP., Balmaceda, JP., et al. Severe ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproductive technology: definition of high risk groups. Hum Reprod, 1991, 6, p. 1395‑1399.

3. Badawy, A., Elnashar, A. Treatment options for polycystic ovary syndrome, review. International Journal of Women’s Health, 2011, 3, p. 25-35.

4. D’Angelo, A. Ovarian hyperstimulation syndrome prevention strategies: cryopreservation of all embryos. Semin Reprod Med, 2010, 28(6), p. 513-518.

5. Delbaere, A., Smits, G., De Leener, A., et al. Understanding ovarian hyperstimulstion syndrome. Endocrine, 2005, 26, p. 285‑290.

6. Delvinge, A. General definition of the ovarian hyperstimulation syndrome. In Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Ed. Gerris, J., Delvinge, A. and Olivennes, F. United Kingdom: Informa Healthcare, 2006, p. 1-5.

7. Delvigne, A., Demoulin, A., Smitz, J., et al. The ovarian hyperstimulation syndrome in in vitro fertilization: a Belgian multicentric study. I. Clinical and biological features. Hum Reprod, 1993, 8, p. 1353-1360.

8. Ericsson, GF., Hsueh, AJ. Secretion of ”inhibin” by rat granulosa cells in vitro. Endocrinology, 1978, 103, p. 1960-1963.

9. Esinler, I., Bayar, U., Bozdag, G., Yarali, H. Outcome of intracytoplasmic sperm injection in patients with polycystic ovary syndrome or isolated polycystic ovaries. Fertil Steril, 2005, 84, p. 932-937.

10. Fanchin, R., Schonäuer, LM., Righini, C., et al. Serum anti-Müllerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3. Hum Reprod, 2003, 18, p. 323-327.

11. Goldzieher, JW., Axelrod, LR. Clinical and biochemical features of polycystic ovarian disease. Fertil Steril, 1963, 14, p. 631–653.

12. Griesinger, G., Diedrich, K., Tarlatzis, BC., Kolibianakis, EM. GnRH-antagonists in ovarian stimulation for IVF in patients with poor response to gonadotrophins, polycystic ovary syndrome, and risk of ovarian hyperstimulation: a meta-analysis. Reprod Biomed Online, 2006, 13, p. 628-638.

13. Moos, J., Řežábek, K., Filova, V., et al. Comparison of follicular fluid and serum levels of Inhibin A and Inhibin B with calculated indices used as predictive markers of ovarian hyperstimulation syndrome in IVF patients. Reprod Biol Endocrinol, 2009, 7, p. 86.

14. Navot, D., Bergh, PA., Laufer, N. Ovarian hyperstimulation syndrome in novel reproductive technologies: prevention and treatment. Fertil Steril, 1992, 58, p. 249-261.

15. Rotterdam ESHRE/ASRM- Sponzored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2004, 81(1), p. 19-25.

16. Swanton, A., Storey, L., McVeigh, E., Child, T. IVF outcome in women with PCOS, PCO and normal ovarian morphology. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 149, p. 68-71.

17. Tummon, I., Gavrilova-Jordan, L., Allemand, MC., Session, D. Polycystic ovaries and ovarian hyperstimulation syndrome: a systematic review. Acta Obstet Gynec Scand, 2005, 84(7), p. 611-616.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2011 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se