Význam konzultace při výběru kombinované hormonální antikoncepce – výsledky projektu CHOICE (Contraception Health Research Of Informed Choice Experience) v České a Slovenské republice


Importace of the consultation for combined hormonal contraception’s choice - results of CHOICE project in Czech and Slovak republic

Objective:
The aim of this project was to evaluate influence of standardised information on patient’s choice of combined hormonal contraception application way.

Design:
Non-interventional, multicentric, prospecive study.

Setting:
Dept. of Obstetrics and Gynecology, 1st Faculty of Medicine, Charles University Prague.

Methods:
The choice of application form of combined hormone contraception was evaluate in group of 1944 women in 183 centers of Czech and Slovak republic before and after doctor’s consultation.

Results:
The 1911 women have given replay for all questions. Percentage of women prefering combined oral contraception (46.6%, CI 95% 44%-50%, 906 women) and transdermal patch (4.5%, CI 95% 3%‑6%, 87 women) were unchanged. Choice of vaginal ring grew up from 6.2% to 42.6% (CI 95% 40%-46%, 837 women). It means significant elevation by 36.4% (CI 97.5% 33.9% – 38,9%, p < 0.0001). Vaginal ring was choosen by 54.2% of women without any intention and 39.1% from women with preference of nonhormonal contraception.

Conclusion:
Project show to increase the preference of vaginal ring by information about all application forms of combined hormonal contraception.

Key words:
combined hormonal contraception, pill, vaginal ring, patch, CHOICE project.


Autoři: T. Fait 1;  I. Apetauer 2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  Medicínské oddělení Schering-Plough, s. r. o., Praha, ředitelka MUDr. S. Martínková 2
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2011; 76(2): 140-144

Souhrn

Cíl studie:
Cílem projektu bylo zhodnotit vliv standardizované informace na volbu aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce.

Typ studie:
Neintervenční, multicentrická, prospektivní.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Metodika:
V souboru 1944 žen ze 183 center České a Slovenské republiky byla dotazníkovou metodou hodnocena volba aplikační cesty před a po konzultaci s lékařem.

Výsledky:
Na otázku zamýšlené i zvolené antikoncepce odpovědělo 1911 žen. Prakticky nezměněna zůstala preference pilulky se 46,6 % (CI 95% 44–50 %, 906 žen) i náplasti s 4,5 % (CI 95% 3–6 %, 87 žen). U vaginálního kroužku došlo k nárůstu o 36,4 % (CI 97,5% 33,9–38,9 %, p < 0,0001) z původně zamýšlených 6,2 % na 42,6 % (CI 95% 40–46 %, 837 žen). Kroužek získal 54,2 % z nerozhodnutých a 39,1 % z těch, které uvažovaly o jiné než kombinované hormonální antikoncepci.

Závěr:
Projekt CHOICE prokázal, že informování o všech aplikačních cestách kombinované hormonální antikoncepce je spojeno se zvýšením volby vaginálního kroužku.

Klíčová slova:
kombinovaná hormonální antikoncepce, aplikační cesty, pilulka, vaginální kroužek, náplast, projekt CHOICE.

ÚVOD

Hormonální kombinovaná antikoncepce je jak v České, tak i ve Slovenské republice dominantní antikoncepční metodou. O jejím významu svědčí jasná statistická data prokazující nepřímou úměru mezi počtem umělých přerušení těhotenství, který klesl v České republice za posledních 20 let (1989 – 2009) o více než 75 % v souvislosti s dobrou dostupností kvalitních antikoncepčních pilulek (COC), jejichž užívání narostlo ve stejném období v populaci o zhruba 670 % [3]. Data Slovenské republiky jsou ob­dobná.

Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC) prošla za 50 let od svého vzniku významným vývojem ve složení přípravků. Došlo ke snížení dávky estrogenní složky a k zavedení nových progestinů. Na trhu je relativně velké množství originálních přípravků lišících se dávkou estrogenu či použitým progestinem i jejich generických kopií. Dalším směrem, který vývoj kombinované hormonální antikoncepce sleduje, je zavádění nových aplikačních forem. Ještě nedávno si absolutní většina laiků i někteří lékaři pod pojmem kombinovaná hormonální antikoncepce nedokázalo představit jinou formu než pilulku s každodenním užitím [1].

Snaha zlepšit informovanost laické i odborné veřejnosti vedla k projektu CHOICE (Contraception Health Research Of Informed Choice Experience), který byl s vědeckou podporou Evropské společnosti pro kontracepci (ESC) prováděn ve 12 evropských zemích s rozdílnými kontracepčními zvyklostmi. Jeho primárními cíli bylo zjistit vliv řádného poučení na volbu aplikační metody antikoncepce a zhodnotit rozdíl mezi zamýšlenou a zvolenou metodou.

Základem podávané informace byla srovnávací tabulka (tab. 1) ukazující rovnocennost všech tří metod – pilulka, náplast, vaginální kroužek - v účinnosti a bezpečnosti. Pacientky byly informovány lékařem. Výsledky byly statisticky zpracovány [7].

Tab. 1. Metody kombinované hormonální antikoncepce Všechny dále uvedené metody obsahují stálou kombinaci estrogenu a progesteronu. Hlavní rozdíly mezi nimi spočívají ve frekvenci a cestě podání. Tyto rozdíly mohou významně ovlivnit pohodlnost užívání.
Metody kombinované hormonální antikoncepce
Všechny dále uvedené metody obsahují stálou kombinaci estrogenu a progesteronu. Hlavní rozdíly mezi nimi spočívají ve frekvenci a cestě podání. Tyto rozdíly mohou významně ovlivnit pohodlnost užívání.

SOUBOR A METODIKA

Do projektu byly zařazeny ženy ve věku 15 – 40 let, které se přišly poradit o možnosti užívat některou metodu kombinované hormonální antikoncepce (CC). Vyloučeny byly ženy, které přišly pro nespokojenost s některou z metod vedoucí k naprostému odmítání CC a ženy, u kterých byla CC kontraindikována.

V České a Slovenské republice bylo ve 183 centrech pokrývajících všechny oblasti obou zemí zařazeno 1978 žen z 12 291, které navštívily vybrané gynekologické ambulance v souvislosti s problematikou antikoncepce.

Průměrný věk žen byl 26,6 roku. V souboru bylo 12,4 % žen se základním vzděláním, 67,1 % středoškolaček a 20,4 % vysokoškolsky vzdělaných žen. Z dalších demografických dat je zajímavé, že dosud bezdětných bylo v tomto věku 49,1 %, anamnézu umělého ukončení těhotenství udávalo 15,4 % a stálého partnera mělo 83,5 % žen. Nezaměstnaných bylo 31,5 %.

Poslední antikoncepční metodou pacientek byly v 21 % kondom, ve 42 % COC, v 2,5 % kroužek, v 3,1 % náplast a 15,9 % neužívalo žádnou kontracepci.

Z hlediska volené aplikační formy byla zařazená centra relativně konzervativní. Udávají, že v 91,4 % předepisují svým pacientkám perorální kombinovanou antikoncepci. Vaginální kroužek užívá 5,2 % jejich pacientek, nitroděložní tělíska 2,3 % a čistě gestagenní antikoncepci 1,2 %.

Potřebná velikost studie byla stavěna z předpokladu, že konzultace povede ke změně volby aplikační metody alespoň u 3 % žen. K dosažení statisticky významných výsledků bylo nutno zařadit 1500 žen. Počet žen byl navýšen o 20 % pro případ chyby nebo opomenutí při vyplnění dotazníků na 1850 žen. V hodnocení byl užit McNemarův text úměrnosti na statistické úrovni 1,25 % pro volbu metody antikoncepce a na 5% hladině významnosti pro sledované parametry. Podle charakteru proměnných byl užit mnohorozměrný regresní model, krokový regresní model a pro otázky s proměnnou ano/ne binominální regresní model.

Jednotný dotazník vyplnilo 1944 žen. Vedle věku, vzdělání, parity, anamnézy přerušení těhotenství a dříve užívané antikoncepční metody byly dotazovány na kvalitu konzultace s lékařem, volbu aplikační cesty před a po konzultaci. Lékaři byli dotazováni na volbu antikoncepce v jejich ambulancích obecně a doporučení pro konkrétní ženu.

VÝSLEDKY

Při informování pacientek lékaři v 90,2 % použili společný informační materiál (tab. 1). Informace získané od lékaře hodnotilo jako velmi užitečné 79,5 % žen, velmi komplexní 81,1 % a velmi vyvážené 78,7 %.

Za stěžejní výsledek průzkumu považujeme rozdíl mezi představou o zvolené antikoncepci před konzultací a po konzultaci. Před konzultací 48,9 % žen plánovalo užívat perorální formu, 3,7 % náplast a 6,2 % kroužek. Dalších 6 % chtělo jinou antikoncepční metodu a 35,2 % nemělo žádnou vyhraněnou představu (graf 1).

Předpokládaná volba aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce (názor pacientek, %)
Graf 1. Předpokládaná volba aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce (názor pacientek, %)

Vliv účasti v projektu CHOICE a používání informačního letáku se projevil i u lékařů, kteří navzdory výše uvedeným zvyklostem svých ambulancí v individuálním případě žen, které neměly žádnou představu před podáním informace, zvažovali v 40,8 % předepsání kroužku, v 15,7 % COC a ve 2 % náplasti. V 38,1 % neměli žádnou představu ani lékaři (graf 2).

Předpokládaná volba aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce (názor pacientek a lékaře, %)
Graf 2. Předpokládaná volba aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce (názor pacientek a lékaře, %)

Z komplexní informace nejvíce profitovala nejnovější aplikační metoda – vaginální kroužek. Nárůst oproti původnímu předpokladu v souboru 1911 žen, které odpověděly na obě otázky, byl 36 % (CI 97,5%: 33,9 % – 38,9 %, p < 0,0001) z původně zamýšlených 6,2 % na 42,6% (CI 95%: 40 % – 46 %, 837 žen). Prakticky nezměněna zůstala preference COC se 46,6 % (CI 95%: 44 % – 50 %, 906 žen) i náplastí s 4,5 % (CI 95%: 3 % – 6 %, 87 žen). Vaginální kroužek získával 54,2 % z nerozhodnutých a 39,1 % z těch, které uvažovaly o jiné než kombinované hormonální metodě (graf 3).

Vybraná aplikační cesta kombinované hormonální antikoncepce
Graf 3. Vybraná aplikační cesta kombinované hormonální antikoncepce

I pokud do očekávané volby zakomponujeme představu lékaře u nerozhodnuté části pacientek, je patrný nárůst preference vaginálního kroužku z 18 % na 43 %.

Více než 90 % z žen, které se rozhodly používat kroužek, dospělo k této volbě až po konzultaci s lékařem.

Pravděpodobnost volby kroužku překvapivě rostla s věkem o 4,4-5,8 % v každém pětiletém věkovém rozmezí.

Srovnání výsledků v České a Slovenské republice

Vzhledem k obecně šířené představě o významném vlivu církve na život občanů ve Slovenské republice by mohlo překvapit shodné procento žen s anamnézou neplánovaného těhotenství (20,2 % v ČR vs. 22,3 % v SR), a dokonce i žen s anamnézou umělého ukončení těhotenství (15,6 % vs. 15,0 %). To však vysvětluje vstupní kritérium studie – příchod za účelem výběru kombinované hormonální antikoncepce, který vylučuje hluboce věřící část populace.

V obou subpopulacích (tab. 2) docházelo k obdobným změnám mezi očekávanou a po konzultaci vybranou antikoncepcí. V slovenském souboru 623 žen došlo k statisticky významnému (p < 0,0001) příklonu k vaginálnímu kroužku z 10,8 % na 61,3 %. Stejně statisticky významný byl tento posun v české skupině 1301 žen, kde se z původních 4,1 % zvýšila preference o 29,8 %. Vyšší prevalenci primárních zájemkyň o kroužek lze vysvětlit jeho dlouhodobější dostupností na Slovensku.

Tab. 2. Změna preferencí aplikační cesty CC díky konzultaci s lékařem v ČR A SR
Změna preferencí aplikační cesty CC díky konzultaci s lékařem v ČR A SR

Nárůst preference vaginálního kroužku s věkem ve Slovenské republice 4,2–6,8 % je podobný nárůstu v České republice 3,8–4,8 %.

DISKUSE

Předobrazem studie CHOICE byla velká španělská studie z roku 2006, ve které bylo zjištěno, že z žen užívajících kombinovanou hormonální antikoncepci 65 % užívá pilulku, 23 % vaginální kroužek a 12 % transdermální náplasti. Relativně velké zastoupení neperorálních forem se přičítá faktu, že ve Španělsku má vaginální antikoncepční kroužek silnou podporu mezi gynekology. Nicméně i zde v souboru 9700 žen po kompletní odborné informaci o všech metodách zvolilo 46 % žen vaginální kroužek, 39 % pilulku a 15 % náplasti [6].

První kompletní data projektu CHOICE z Ukrajiny přinesl dr. Kaminskyy. V souboru 1867 žen s věkovým průměrem 27,4 roku udávalo jako poslední antikoncepční metodu 40 % žen kondom a 20 % kombinovanou pilulku. Zatímco před podáním informace 56 % preferovalo pilulku, 2 % náplast a 37 % kroužek, po informování se dominantní aplikační formou stává kroužek se 47 %, následuje pilulka s 24 % a náplast s 11 % [2].

Obecný význam informovanosti žen o antikoncepci zkoumal v 600členném souboru žen Saeed [8]. Polovině souboru byla po porodu poskytnuta informace o antikoncepčních možnostech, druhá polovina nebyla cíleně informována. Při kontrole 8-12 týdnů po porodu bylo rozhodnuto v následujících 6 měsících zahájit užívání antikoncepce 6,3 % žen z kontrolní a 50,8 % žen z informované skupiny. Zatímco v neinformované skupině byl hlavním uživatelem antikoncepce muž (38,8 %) a hlavní metodou byl přerušovaný styk (36,3 %), v intervenční skupině byla uživatelkou žena (70,9 %) a nejčastější volba byla perorální antikoncepce (37,1 %).

Poněkud skeptičtější jsou výsledky skotské studie [9] zaměřené na konzultace s ženami po umělém přerušení těhotenství (UPT). Srovnávala skupinu 297 žen se standardní péčí a 316 žen s intenzivní edukací. Prevalence antikoncepce byla sledována 16 týdnů po potratu a následně byl po 2 letech hodnocen přínos v zabránění opakovanému potratu. Ačkoli ženy po speciální konzultaci významně častěji opouštěly nemocnici s antikoncepcí (91,2 % versus 36,5 %, p < 0,001), a to častěji s dlouhodobě účinnou metodou (47,4 % versus 24,7 %, p < 0,001), po čtyřech měsících již nebyl významný rozdíl v prevalenci užívání antikoncepce. Také rozdíl v riziku podstoupení dalšího UPT do dvou let od prvního nebyl významný (14,6 % v intervenční versus 10 % v kontrolní skupině). Obecně mají metody s delším než každodenním aplikačním schématem nižší riziko selhání díky menšímu riziku chyby pacientky, která je významnou složkou selhání metody [4].

Stejně skeptický je i výsledek americké studie Langstona [5] prokazující v souboru žen po spontánních i lékařských potratech zvýšení volby účinné metody antikoncepce při cílené konzultaci, kde však již o třech měsících není patrný rozdíl proti skupině bez této konzultace.

ZÁVĚR

Projekt CHOICE ukázal, že po komplexní informaci o všech aplikačních formách kombinované hormonální antikoncepce dochází k zvýšení preference vaginálního kroužku jako nejnovější aplikační formy v České a Slovenské republice.

Děkuji všem lékařům zapojeným do projektu a členům Steering Committee pro Českou a Slovenskou republiku.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a VFN Praha
Apolinářská 18
128 53 Praha 2
e-mail: tfait@seznam.cz


Zdroje

1. Fiebig, DG., Knox, S., Viney, R., et al. Preferences for new and existing contraceptive products. Health Econ. 2010 Nov 24. [Epub ahead of print].

2. Kaminskyy, V., Bitzer, J., Tatarchuk,T., Oddens, B. Contra­ceptive health education research program in women considering combined hormonal contraception: CHOICE (Contraceptive Health Research of Informed Choice Experience) results from Ukraine. Eur J Contracept Health Care, 2010, 15, Suppl 1, p. 57.

3. Kocourková, J. Potratovost s. 39-44. In Populační vývoj České republiky 2001-2006. Praha: Katedra demografie a geodemografie PřF UK Praha, 2007, 112 s.

4. Kost, K., Singh, S., Vaughan, B., et al. Estimates of contraceptive failure from the 2002 National Survey of Family Growth. Contraception, 2008, 77(1), p. 10-21.

5. Langston, AM., Rosario, L., Westhoff, CL. Structured contraceptive counseling – A randomized controlled trial. Patient Educ Counsell, 2010, 81, p. 362-367.

6. Lete, I., Doval, JL., Pérez-Campos, E., et al. Factors affecting women’s selection of a combined hormonal contraceptive method: the TEAM-06 Spanish cross-sectional study. Contraception, 2007, 76(2), p. 77-83.

7. May, WL., Johnson, WD. A SAS macro for constructing simultaneous confidence intervals for multinomial proportions. Computer methods and programs. Biomedicine, 1997, 53, p. 153‑162.

8. Saeed, GA., Fakhar, S., Rahim, F., Tabassum, S. Change in trend of contraceptive uptake-effect of educational leaflets and counseling. Contraceptin, 2008, 77, p. 377-381.

9. Shunmann, C., Glacier, A. Specialist contraceptive counselling and provision after termination of pregnancy improves uptake of long-acting methods but does not prevent repeat abortion: a randomized trial. Hum Reprod, 2006, 21, p. 2296-2303.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Editorial

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2011 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se